2. Частные вопросы проведения диспансерного наблюдения больных с различными неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

Диспансерному наблюдению участковым вра- тензивных лекарственных препаратов1. Краткий чом подлежат больные АГ с контролируемым ар- алгоритм диспансерного наблюдения указанных териальным давлением на фоне приема гипо- пациентов представлен в таблице №1.

Таблица 1 Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов

1 При рефрактерной АГ I-II степени больной наблюдается у кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у кардиолога – у врача-терапевта/участкового врача.

Примечания: ПОМ – поражение органов-мишеней; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ЦВБ – цереброваскулярные заболевания; ХБП – хронические болезни почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; СКАД – самостоятельный контроль АД; ИММЛЖ – индекс мышечной массы левого желудочка; ТИМ – толщина комплекса интима-медиа.

* – при наличии возможности.

Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных с артериальной гипертонией1

Индивидуальная и медико-социальная значимость артериальной гипертонии. Артериальная гипертония (АГ) является не только заболеванием, но и ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек), а также смерти, чем, собственно говоря, и определяется ее чрезвычайно высокая индивидуальная значимость для каждого человека с повышенным АД. Медико-социальная значимость АГ определяется ее очень высокой распространенностью: по данным российских исследований около 40% взрослых имеют повышенное АД.

1 Краткая основная информация из нормативноправовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным АГ, а также из национальных российских и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертонии является основанием для принятия решений в большинстве, но не во всех случаях клинической практики, основанием для которых являются полные издания указанных источников информации (см. раздел «Основные источники информации»)

Классификация и методы диагностики АГ. Прогноз для больных с АГ главным образом зависит от уровня АД — чем выше АД, тем больше вероятность развития вышеперечисленных осложнений и смерти.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 1.2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД — САД≥135 мм рт.ст. и/или ДАД≥85 мм рт.ст.

Лица с «высоким нормальным» уровнем АД, нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата») и повышенными значениями АД вне медицинской организации («маскированная гипертония»), хотя и в меньшей степени, но так же как и больные с высоким уровнем клинического (офисного) АД, имеют более высокий риск, чем пациенты с нормальным АД.

Выделяют также рефрактерную АГ, под которой понимают сохраняющийся уровень

Таблица 1.1 Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Таблица 1.2 Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Таблица 1.3 Факторы риска, признаки субклинического поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, влияющих на прогноз больного и применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

* Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) систолического давления определяется как методом ультразвуковой доп-плерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД. В норме систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Однако если СAД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что причиной этого перепада АД безусловно является обструктивное поражение аорты или артерий нижних конечностей. В 98% случаев обструкцию вызывает атеросклеротический процесс, остальные причины (например, тромбангиит) встречаются гораздо реже. Нижняя граница нормы: ЛПИ = oт 0,95 до 0,9, верхняя граница нормы: ЛПИ = от 1,3 до 1,35; ** MDRD-формула:

186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742

*** формула Кокрофта-Гаулта:

88 х (140 – возраст, лет) х масса тела, кг

72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85

Таблица 1.4 Градации суммарного сердечно-сосудистого риска в зависимости от уровня АД (САД и ДАД ) и наличия факторов риска, бессимптомных поражений органов, диабета, хронических болезней почек или ССЗ с клинической симптоматикой

Примечание: У пациентов с высоким нормальным АД при измерении медицинским работником, но повышенным АД при измерении вне медицинской организации (скрытая гипертензия), величина сердечно-сосудистого риска близка величине риска у больных с АГ. У пациентов с высоким АД при измерении медицинским работником, но нормальным АД вне медицинской организации (гипертония белого халата), особенно при отсутствии сахарного диабета, бессимптомных поражений органов-мишеней, ССЗ или хронических заболеваний почек, величина сердечно-сосудистого риска несколько ниже риска, чем у больных АГ.