В последние годы врач все больше сталкивается с пациентами не с одним заболеванием, а с сочетанной патологией. Это называется коморбидностью – от латинских слов «coniunctim» и «morbus» - "совместно" и "болезнь". Коморбидность - сосуществование двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени. Сам термин "коморбидность" был предложен в 1970 году американским врачом-эпидемиологом и исследователем Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Он подразумевал под коморбидностью наличие сопутсвующей клинической картины, которая проявляется помимо текущего заболевания и отличается от него. Профессор Фейнштейн продемонстрировал это на примере больных острой ревматической лихорадкой, чей прогноз был хуже, если у них имелись сопутствующие заболевания. Сейчас коморбидность – это отдельное научно-исследовательское направление. Изучение коморбидности крайне актуально в связи с тем, что [1]:
- коморбидность носит пандемический характер и приобретает все большее прогностическое значение. Распространенность полиморбидности, согласно исследованию M. Fortin, составляет от 69% у больных молодого возраста до 93% среди лиц средних лет и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы.. Число полиморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом — с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше, что естественно. По данным отечественных исследователей, основанных на патологоанатомических материалах, частота полиморбидности составляет 94,2%. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7%) у одного пациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно что [2];
- коморбидность обуславливает сложность диагностики, выбора первоочередной стратегии лечения, тактики ведения больных и профилактики осложнений сочетанных заболеваний;
- коморбидность является независимым ФР летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни.
Методы изучения коморбидности.
На протяжении последних десятилетий зарубежными исследователями делались многочисленные попытки количественной оценки клинической и прогностической значимости имеющейся у пациентов коморбидной патологии. С этой целью были разработаны ряд индексов и систем. Основными из них являются следующие:
Индекс KaplanFeinstein, Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of CoExistent Disease), Индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity), Индекс TIBI (Total
Illness Burden Index), Шкала хронических заболеваний CDS (Chronic Disease Score),
Система ACG (Adjusted Clinical Groups), Система CIRS или CIR (Cumulative lllness Rating Scale), Система CIRS-G (Cumulative lllness Rating Scale for Geriatrics) [1,2]. Но наиболее популярным в настоящее время является индекс Charlson (таблица 1). Таблица 1. Бальная оценка наличия сопутствующих заболеваний при расчете индекса коморбидности Charlson.
| Сопутствующее заболевание | Балл |
| Инфаркт миокарда | 1 |
| Сердечная недостаточность | 1 |
| Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты, аневризма аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность, гангрена) | 1 |
| Преходящее нарушение мозгового кровообращения | 1 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточными явлениями | 1 |
| Деменция | 1 |
| Бронхиальная астма | 1 |
| Хронические неспецифические заболевания легких | 1 |
| Коллагенозы | 1 |
| Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки | 1 |
| Цирроз печени без портальной гипертензии | 1 |
| Сахарный диабет без конечно-органных поражений | 1 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или параплегией | 2 |
| Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг% | 2 |
| Сахарный диабет с конечно-органными поражениями | 2 |
| Злокачественные опухоли без метастазов | 2 |
| Острый и хронический лимфо- или миелолейкоз | 2 |
| Лимфомы | 2 |
| Цирроз печени с портальной гипертензией | 3 |
| Злокачественные опухоли с метастазами | 3 |
| Синдром приобретенного иммунодефицита | 6 |
Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40 баллов) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. Имеется возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии полиморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%, при 3-4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%.
Пример.
Больной И., 63 лет, находится на лечении в стационаре с 19/03/01. Диагноз: СД 2 типа, диабетический нефросклероз, хронический пиелонефрит. ИМ от 15/08/00, стенокардия напряжения 2 ф.к., АГ 3 стадии (таблица 2).
Таблица 2. Расчет индекса коморбидности Charlson:
| Терминальная хроническая почечная недостаточность | 2 балла |
| Возраст | 2 балла |
| Сахарный диабет с конечно-органными поражениями | 2 балла |
| Хронический пиелонефрит | 0 баллов |
| Инфаркт миокарда | 1 балл |
| Стенокардия напряжения | 0 баллов |
| Артериальная гипертензия | 0 баллов |
| Всего | 7 баллов |
Сравнительный обзор ряда индексов (Charlson, CIRS, Kaplan-Feinstein, GIC), проведенный в 2010 г. с целью предсказания неблагоприятных исходов госпитализации, показал, что индекс GIC был наиболее точным в прогнозировании смертности во время госпитализации, а индекс CIRS ассоциировался с длитель ностью пребывания пациента в стационаре [3]. Другой систематический обзор, проведенный в 2009 г и охвативший 17 методов оценки полиморбидности, продемонстрировал, что наиболее часто используемыми зарубежными коллегами методиками являются индексы CDS, ACG, Charlson, CIRS и DUSOI. Авторы сделали вывод, что необходима разработка методики, представляющей собой сочетание нескольких индексов. Анализ представленных опросников и шкал позволяет согласиться с этим выводом. На сегодняшний день оригинальный инструмент количественной и прогностической оценки коморбидности, применимый в практической деятельности российского врача “первой линии”, не разработан. В соответствии с документами ВОЗ о неинфекционных заболеваниях (НИЗ) XXI века в текущем столетии в развитых странах 80% смертей будут связаны с четырьмя группами НИЗ. На первом месте останется сердечно-сосудистая патология. Не менее актуальными будут онкологические заболевания, бронхолегочные страдания (в первую очередь хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)), СД.