ОБРАЗЕЦ
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ПОДРОСТКА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И СТАРШЕ
Я
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение прогрессирования имеющегося у меня заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции).
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
- почему мне необходимо проведение этого лечения;
- действие назначаемых мне препаратов;
- действие, особенности приема и побочные эффекты назначенных мне препаратов.
Я проинформирован(а), что:
- Назначенные мне препараты не способны полностью уничтожить, находящийся в моем организме вирус иммунодефицита человека и полностью излечить меня или сделать не заразным(ой) . Однако они должны подавлять размножение вируса в моем организме и сдерживать дальнейшее развитие болезни.
- Лечение может быть успешным только если я буду соблюдать режим приема препаратов.
- Что, тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов, полной гарантии, что проводимая терапия будет успешной, нет. Однако если назначенное мне лечение не будет проводиться, заболевание будет прогрессировать быстрее.
- Все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России.
- Как и любые лекарственные средства, назначенные мне препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, сведения о которых приведены в информационном листке, с которым я ознакомился(ась).
- Если вследствие проведения лечения возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирован(а) об этом.
- Что схема проводимого мне лечения может быть изменена по решению лечащего врача.
В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения.
- Назначенное мне лечение может в любой момент быть прекращено по моему желанию.
Я обязуюсь:
- Проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу. Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема, по каким-либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу (или лицу его замещающему) о всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом (или лицом его замещающим), какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать лечащему врачу о том, что эти препараты принимались.
Подпись пациента Дата:
Врач Дата:
(ФИО, разборчиво) (подпись)