Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
(Приложение № 3 к Приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1177н)
Я, ___________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«_____» ______________ года рождения, зарегистрированный по адресу:
________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ______________ ________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень опред еленных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичн ой медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды мед ицинских вмешательств): ______________________ ___ ________________________________________________________ (наименование вида медицинского вмешательства)
________________________________________________________
Медицинским работником ___________________________________. (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанн ых видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболе вания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
____________ ________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
____________ ________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) «_____» __________________________г. (дата оформления)
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное иссле дование.
- Антропометрические исследования.
- Термометрия.
- Тонометрия.
- Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
- Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
- Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бакте риологические, вирусологические, иммунологические.
- Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокард иограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
- Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические иссле дования.
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышеч но, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
- Медицинский массаж.
- Лечебная физкультура.