| Вопрос | Ответ | Баллы |
| 1. Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете 1 сигарету? | В течение первых 5 мин. В течение 6–30 мин. 30 мин. — 60 мин. Более чем 60 мин. | 3 2 1 0 |
| 2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено? | Да Нет | 1 0 |
| 3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? | Первая утром Все остальные | 1 0 |
| 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? | 10 или меньше 11–12 21–30 31 и более | 0 1 2 3 |
| 5. Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня? | Да Нет | 1 0 |
| 6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? | Да Нет | 1 0 |
| Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0–2 — очень слабая; 3–4 — слабая; 5 — средняя; 6–7 — высокая; 8–10 — очень высокая | | |