МИОКАРДИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Повышенный риск острого коронарного синдрома (ОКС), включая инфаркт миокарда (ИМ), обнаруживается при вирусных заболеваниях с наибольшим риском в течение первой недели болезни из-за системного воспаления, приводящего к разрушению атеросклеротической бляшки [29-31]. Согласно литературным данным, острый ИМ может возникать у 7–17% госпитализированных пациентов и более 20% пациентов острым ИМ с COVID-19, но истинную распространенность трудно определить из-за занижения данных [32]. Повреждение миокарда без прямого разрыва бляшки может также произойти из-за цитокинового шторма, гипоксического повреждения, коронарного спазма и повреждения эндотелия или сосудов [33, 34]. Наличие ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания увеличивает заболеваемость и смертность от острой COVID19 [35]. Пациенты с ОКС на фоне COVID-19 могут иметь самые разнообразные симптомы: боль в груди, одышка, общий дискомфорт [36]. Было показано, что у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и COVID-19, 83% были мужчинами, большинство из которых были старше 60 лет, и только 33% пациентов 33% имели боль в груди во время подъема сегмента ST на ЭКГ [36]. Пациенты с неоднозначными симптомами, нетипичными данными электрокардиограммы или отсроченным представлением и возможным, но неподтвержденным ИМ с подъемом сегмента ST должны пройти дальнейшее обследование, включая ЭхоКГ. ЭхоКГ хоть не является золотым стандартом для верификации повреждения миокарда, но является очень важным методом в оценке прогноза и определении тактики ведения пациента. Ультразвуковая оценка параметров внутрисердечной гемодинамики у пациентов с подозрением на острое миокардиальное повреждение проводится с целью:

• дифференциальной диагностики болевого синдрома в грудной клетке;
• выявления осложнений ИМ;
• оценки гемодинамического статуса у всех пациентов с критериями шока при ИМ;
• в сомнительных случаях является дополнительным инструментом, спо-собствующим принятию решения при подозрении на ИМ. Перед тем, как принять решение о целесообразности ультразвуковой диагностики в верификации генеза кардиалгии, рекомендовано использовать алгоритм интерпретации повышенного уровня тропонина (рис. 1) и соотнести его с клинической картиной и данными ЭКГ.

Основная роль ЭхоКГ в покое заключается в оценке степени нарушений регионарной сократимости миокарда. Отсутствие аномалий движения стенок ЛЖ и/или ПЖ, особенно у пациентов с постоянной или продолжительной болью в груди (>45 мин), исключает клинически значимую ишемию миокарда.

Важно помнить, что нормальные показатели сократимости миокарда в покое не могут окончательно исключить преходящий эпизод ишемии. У пациентов с подозрением на ОКС визуализация деформации ЛЖ (деформация и скорость деформации) является потенциально полезным методом для выявления скрытых аномалий движения стенки (включая постсистолическое укорочение), когда стандартная визуальная оценка движения стенки не позволяет выявить какиелибо патологические изменения, но этот метод доступен только в условиях экспертной диагностики и не является рутинным и доступным к воспроизведению в условиях ограниченного времени у постели больного. Нарушения регионарной сократимости миокарда является очень чувствительным, но совершенно неспецифичным маркером острой ишемии. В частности, причинами кинетической дисфункции миокарда, особенно у пациентов с COVID-19, могут быть воспалительные причины, травматическое повреждение, хронические гипоксические состояния. Нарушение сократительной способности миокарда может быть обусловлено эндогенным и экзогенным воздействием токсических веществ, а также следствием миокардиального фиброза. Поэтому, клиническая трактовка результатов исследования, в процессе которого были выявлены зоны нарушения региональной сократимости, должна быть основана на совокупности симптомов (боль, локализация, продолжительность, иррадиация), лабораторных критериев (динамическая оценка уровня высокочувствительных тропонинов) и инструментальных маркеров (динамические изменения сегмента ST на ЭКГ). В сомнительных случаях данные прицельного УЗИ могут быть полезными при верификации диагноза.

Рис. 1. Алгоритм интерпретации уровня тропонина у пациента с кардиалгией.

Сокращения: ОИМ — острый инфаркт миокарда, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЭКГ — электрокардиография.