Прежде чем мы перейдем к изложению содержания данного раздела, необходимо определиться с рядом терминов.
Во-первых, признавая тождественность понятий «отравление» и «интоксикация», хотя у клинических токсикологов на это есть своя точка зрения, мы считаем целесообразным, следуя принципу аналогии, употребление термина «интоксикация» (во всяком случае, когда речь идет об употреблении наркотических средств и алкоголя), имея в виду повсеместно используемые в судебно-медицинской практике термины «хроническая наркотическая интоксикация» и «хроническая алкогольная интоксикация».
Во-вторых, когда не удается обнаружить соматическую патологию[40], однозначно свидетельствующую, что в данном конкретном случае происходило злоупотребление только наркотиками или только алкоголем, полагаем более уместным употребление термина «хроническая экзогенная интоксикация» (ХЭИ). Под ХЭИ мы понимаем все виды связанной с интоксикацией соматической патологии (повреждений, ассоциированных заболеваний, состояний), то есть поражений внутренних органов («органов–мишеней»), возникающих в результате злоупотребления токсическими веществами вообще.
Нередки случаи, когда при судебно-химическом (химикотоксикологическом) исследовании обнаруживаются несколько (чаще два, реже больше) токсикантов, принадлежащих к какой-либо группе ядов в соответствии с общепринятой в судебной медицине классификацией отравлений[41]. Например, этиловый и высшие спирты, наркотики относятся к одной группе ядов, действующих преимущественно на ЦНС (угнетающих ЦНС), то есть оказывают действие в сочетании друг с другом. В данном случае мы имеем дело с «сочетанным отравлением». Термин «комбинированное отравление» более правильно использовать, когда два ядовитых вещества относятся к разным группам ядов (например, опиоиды и угарный газ), действующим в «комбинации» («комбинированное отравление»).
В этих случаях возникают некоторые нюансы, связанные с формулированием судебно-медицинского диагноза и экспертных выводов. Дело в том, что в МКБ–10 не предусмотрены, то есть не имеют кодов, такие нозологические единицы (формы), как «сочетанное» или «комбинированное» отравления. Поэтому недопустимо, например, так формулировать рубрику основного заболевания: «отравление морфином, кодеином и этиловым алкоголем», или «сочетанная острая наркотическая и алкогольная интоксикация».
Решить эту проблему можно, применяя предусмотренную правилами[42] рубрику «комбинированное основное заболевание», представленное двумя и более нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым). Принятая в 1989 году МКБ–10 разработана не только для нашей страны, поэтому «Судебно-медицинский диагноз» и «Медицинское свидетельство о смерти» должны оформляться в соответствии с ее положениями. При формулировании экспертного заключения уже целесообразно использовать привычную нам терминологию — «сочетанная или комбинированная острая интоксикация (отравление) тем и иным веществом», подразумевая под этим «единую химическую травму».
Трудностей, возникающих при заполнении «Медицинского свидетельства о смерти», можно избежать, соблюдая простое правило: из двух нозологических единиц в «сочетанном или комбинированном отравлении» необходимо выделить одну, которая должна быть записана и закодирована как «первоначальная» причина смерти в разделе I пункта 19 «Медицинского свидетельства о смерти», а вторая, соответственно, в разделе II. Причем приоритет отдается нозологической единице, которая:
- имеет наибольшую вероятность быть причиной смерти;
- имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов;
- более значима в социальном аспекте;
- потребовала больших экономических затрат при проведении лабораторной диагностики.
Рубрика «комбинированное основное заболевание» — конкурирующие заболевания, сочетанные заболевания, основное и фоновое заболевания — представляет практически неограниченные возможности для «маневра», позволяя моделировать любые объективные экспертные данные в виде судебномедицинского диагноза, а затем мотивированных и обоснованных выводов Заключения эксперта.
1. Случаи острой сочетанной интоксикации опиоидами и этиловым алкоголем (конкурирующие и сочетанные заболевания).
Судебно-медицинский диагноз.
Комбинированное основное заболевание.
Конкурирующие заболевания.
- Острая наркотическая (опийная, опиатная) интоксикация: обнаружение в крови смертельной концентрации морфина (1,56 мкг/мл) и кодеина (0,62 мкг/мл); обнаружение в моче 0,5 мкг/мл морфина и 0,02 мкг/мл кодеина; обнаружение в печени 1,9 мкг/мл морфина и 0,75 мкг/мл кодеина.
- Острая алкогольная интоксикация: обнаружение этилового спирта в крови в концентрации 4,8‰ (в моче — 4,2‰).
Осложнения основного заболевания. Резкое острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Кровоизлияния под легочной плеврой, эпикардом, в слизистой оболочке чашек и лоханок почек, желудка; сливные кровоизлияния в красной пульпе селезенки, мелкие геморрагии в корковом веществе надпочечников. Отек легких, мягких оболочек, сосудистых сплетений и ткани головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Хроническая наркотическая интоксикация с полиорганными проявлениями: сочетание атрофии и умеренной гипертрофии кардиомиоцитов с дистрофическими изменениями и повреждениями, периваскулярный кардиосклероз, очаговый липоматоз стромы сердца, липоматоз эпикарда, слабовыраженный склероз интрамуральных артерий сердца; хронический гепатит с выраженным фиброзом стромы, с тенденцией к аннулярности, с фолликулообразованием, вакуольная дистрофия печени; спленомегалия, гиперплазия белой пульпы селезенки; склероз поджелудочной железы; микроаденома передней доли гипофиза; фиброз мягких оболочек головного мозга.