Рассмотрим некоторые диагностические ситуации с примерами формулирования рубрицированных судебно-медицинских диагнозов и экспертных заключений в случаях обнаружения опиоидов в биологических объектах от трупа.
1. Случай острой наркотической (опиатной, опиоидной?) интоксикации.
Судебно-медицинский диагноз.
Основное заболевание. Острая наркотическая интоксикация: обнаружение в крови смертельной концентрации морфина — 1,6 мкг/мл.
Осложнения основного заболевания. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; отек мягкой оболочки и ткани головного мозга с периваскулярными кровоизлияниями; множественные точечные и мелкоочаговые полиморфные кровоизлияния под висцеральной плеврой, полиморфные внутрилегочные кровоизлияния, интерстициальный и интраальвеолярный отек легких; интерстициальный отек миокарда, геморрагии в его строме; мелкоочаговые кровоизлияния в строме поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз венечных артерий (I степень, I стадия). Очаговая жировая дистрофия печени. Очаговый фиброз мягкой оболочки головного мозга.
Окончательное медицинское свидетельство о смерти:
I. а) острое отравление опиоидами T40.0;
г) отравление с неопределенными намерениями (Y12.Х), или случайное отравление (Х42.Х), или самоубийство (Х62.Х), или убийство (Х85.Х).
Заключение.
Смерть Г., 27 лет, наступила в результате острой наркотической (опиоидной) интоксикации, что подтверждается:
— обнаружением смертельной концентрации морфина в крови (1,6 мкг/мл);
— морфологическими признаками быстро наступившей смерти: разлитые трупные пятна, цианоз лица и слизистых оболочек, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, отек мягкой оболочки и ткани головного мозга, отек легких и других внутренних органов; множественные полиморфные кровоизлияния под висцеральную плевру, периваскулярные кровоизлияния в тканях внутренних органов;
— характерными патоморфологическими изменениями внутренних органов и мягких тканей, выявленными при микроскопическом исследовании (экспертом перечисляются конкретные изменения, выявленные в процессе проведения экспертизы).
2. Отсутствие определения в средах и органах трупа каких-либо других (кроме морфина) продуктов трансформации или составляющих наркотических средств не позволяет конкретно обозначить исходно принятое вещество, можно лишь констатировать объединяющую их группу — «опиоиды».
2. Случай хронической наркотической интоксикации и наркотического опьянения.
Судебно-медицинский диагноз.
Основное заболевание. Хроническая наркотическая интоксикация с полиорганными проявлениями: токсическая кардиомиопатия (расширение полостей сердца, дряблость и неравномерное кровенаполнение миокарда, неравномерная гипертрофия, атрофия, выраженная дистрофия кардиомиоцитов, периваскулярный липоматоз стромы миокарда); жировая дистрофия печени, хронический гепатит с выраженной активностью; очаговый фиброз мягкой оболочки головного мозга; фиброз, липоматоз поджелудочной железы; гиперплазия, дистрофия хромофильных клеток аденогипофиза; нодозная гиперплазия коры надпочечника; спленомегалия, гиперплазия пульпы селезенки (460,0).
Осложнения основного заболевания. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; отек головного мозга; очаговый отек и острая эмфизема легких. Кровоизлияния в поджелудочную железу, соединительные оболочки глаз, под легочной плеврой.
Сопутствующие заболевания. Хронический бронхит. Наркотическое опьянение: обнаружение пороговой концентрации морфина в крови (0,15 мкг/мл), в моче 0,4 мкг/мл; кодеина — в крови 0,03 мкг/мл, в моче 0,02 мкг/мл. Постинъекционные повреждения и следы от их заживления в левой передней локтевой области: фиброз мягких тканей в зоне колотой раны левой передней локтевой области и промежуточной подкожной вены локтя, очаговый склероз дермы, гиподермы с наличием инородных кристаллоподобных структур, очагами продуктивного воспаления в их зоне.
Окончательное медицинское свидетельство о смерти:
а) кардиомиопатия I42.7;
б) хроническая наркотическая интоксикация F19.1.
Наркотическое опьянение F11.0.
Заключение.
Смерть И., 36 лет, длительное время злоупотреблявшего наркотическими средствами и находящегося в момент смерти в состоянии наркотического опьянения, наступила от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате хронического токсического поражения сердечной мышцы (токсической кардиомиопатии), что подтверждается:
— характерными патоморфологическими изменениями сердца (экспертом перечисляются конкретные изменения, выявленные в процессе проведения экспертизы);
— признаками быстро наступившей смерти;
— морфологическими признаками многократного внутривенного употребления наркотических средств и характерными морфологическими изменениями внутренних органов (экспертом перечисляются конкретные изменения, выявленные в процессе проведения экспертизы);
— наличием наркотического опьянения: обнаружение в крови пороговой концентрации морфина (0,15 мкг/мл).
В связи с отсутствием в средах и органах трупа других (кроме морфина и кодеина) продуктов разложения или составляющих наркотических средств, конкретно определить изначально принятый токсикант не представилось возможным, можно лишь обозначить объединяющую их группу – «опиоиды».
| Справка. Существующая система отчетности не отражает реальной картины смертности от алкогольной болезни и наркомании. В связи с этим, Минздрав России письмом от 27.07.2005 №3540–ВС «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией» обязал судебно-медицинских экспертов: — при вскрытии тел всех умерших и погибших в возрасте старше 15 лет обращать внимание на наличие признаков соматических нарушений алкогольной этиологии и признаков, свидетельствующих о хронической интоксикации наркотическими средствами; — проводить необходимые химико-токсикологические исследования на наличие алкоголя и наркотических средств; — положительные результаты отражать во второй части пункта 18 медицинского свидетельства о смерти (форма 106/у–98)[38]. В этой связи, приводим коды по МКБ–10, имеющие отношение к оценке причины смерти: — острая алкогольная интоксикация: Т51.0; — острая наркотическая интоксикация: Т40.0 (опием), Т40.1 (героином), Т40.2 (кодеином, морфином); — хроническая алкогольная интоксикация: F10.1; — хроническая наркотическая интоксикация: F19.1 (двумя и более наркотиками), F11.1 (только опиоидами); — наркотическое опьянение (несмертельные концентрации в крови): F11.0 (только опиоидами), F19.0 (двумя и более наркотиками); — обнаружение алкоголя в крови (в зависимости от количественного содержания алкоголя): Y90.0–8 (не могут использоваться в качестве основных кодов); — употребление наркотиков (при нахождении в моче и органах): Z72.2; — употребление алкоголя (при нахождении в моче и органах): Z72.1. |