Накопленный отечественный и международный опыт позволяет констатировать, что в целом COVID-19 в большинстве случаев у детей протекает легче, чем у взрослых [6; 31–34]. ДМВС, ассоциированный с данной инфекцией, являющийся аналогом «цитокинового шторма» у взрослых пациентов, можно отнести к наиболее тяжелому проявлению COVID-19 у детей. ДМВС, ассоциированный с SARS-CoV-2, приводит к серьезным и опасным для жизни кардиоваскулярным осложнениям, требующим интенсивной терапии, как у ранее здоровых детей и подростков, так и имеющих коморбидные заболевания (чаще всего, это ожирение и бронхиальная астма). Пациенты, перенесшие ДМВС, нуждаются в катамнестическом наблюдении в связи с риском развития эктазий коронарных артерий или АКА, что также показывают собственные клинические наблюдения.
Представленные в учебном пособии данные свидетельствуют о глобальной солидарности и чрезвычайной быстроте в разработке диагностических критериев и подходов к терапии и ведению пациентов с ДМВС. Основываясь на диагностических критериях заболевания, очень важно его своевременно диагностировать, отличать от БК в связи с более тяжелым течением, оказанием помощи большой доли пациентам в условиях ОРИТ, различиями терапевтических подходов, имеющих при ДМВС персонифицированный характер. При подозрении на ДМВС обязательным является мониторинг артериального давления.
Трудности диагностики могут возникнуть, если COVID19 протекала в малосимптомной форме или манифестация ДМВС не соответствует диагностическим критериям БК, наличие которых может быть своеобразной подсказкой в диагностическом поиске. По нашим данным, основанным на анализе историй болезней 174 пациентов с БК, госпитализированных в МДГКБ в период с 2012 по 2018 г., частота гиподиагностики БК на догоспитальном этапе составляет 86%. С целью снижения частоты гиподиагностики и повышения своевременной диагностики БК (и опосредованно ДМВС) может быть полезным использование следующего мнемонического правила для запоминания клинических симптомов – диагностических критериев БК: «1–2–3–4–5» (кроме лихорадки, являющейся обязательным критерием). В правиле цифры означают следующее: 1 – один рот (хейлит, сухие потрескавшиеся губы, малиновый или земляничный язык); 2 – два глаза (двусторонний склерит, конъюнктивит); 3 – три пальца, которыми осуществляется пальпация шейных лимфатических узлов (шейная лимфаденопатия, увеличение одного лимфоузла более 1,5 см); 4 – характеризует изменения на 4 конечностях (плотный отек и/или эритема, шелушение кистей и стоп) и цифра 5 соответствует распространенной кожной сыпи по всему телу и конечностям. Это простой, но эффективный способ запоминания различных симптомов при подозрении на БК [35].
Как показал наш опыт, в пандемию COVID-19 возможны случаи БК, и не связанные с данным вирусом и ДМВС. Таким образом, необходимо помнить о существовании и других, фенотипически схожих с ДМВС, заболеваний (БК, синдром шока при БК, САМ, СТШ, сепсис), имеющих собственные диагностические критерии. Вместе с тем, кроме фенотипического сходства с ДМВС, и БК, и САМ, в ряде случаев осложняющий ДМВС, имеют общие патогенетические механизмы. К ним можно отнести гиперцитокинемию провоспалительными цитокинами. Так, важными медиаторами, концентрация которых повышается в крови у больных и САМ, и БК являются ИЛ-6, интерферон-γ, фактор некроза опухолей-α [36; 37]. Концентрация данных провоспалительных цитокинов повышена и при ДМВС, с чем связано назначение при ДМВС противовоспалительного лечения [10]. Несвоевременное начало данной терапии повышает риск неблагоприятного исхода.
ДМВС обычно развивается через 1–6 недель после перенесенной COVID-19. У большинства пациентов с ДМВС определяются в повышенном титре IgG к SARS-CoV-2, которые могут иметь важное патогенетическое значение для развития «цитокинового шторма», лежащего в основе данного синдрома, за счет влияния на продукцию провоспалительных цитокинов макрофагами [38]. Особого внимания и дальнейшего изучения заслуживают повреждения ЦНС при COVID-19 и ДМВС [39].
Проблема ДМВС не ограничивается детским возрастом.
Описано наблюдение ассоциированного с COVID-19 Кавасаки-подобного мультисистемного воспалительного заболевания у 38-летнего пациента [40], подобно тому как и БК в редких случаях встречается у взрослых [41]. Требуется накопление и обобщение опыта ведения таких пациентов в нашей стране, как это происходит в других развитых странах мира. Можно ожидать, что клинические рекомендации в отношении COVID-19 у детей [42] и ДМВС будут обновляться при получении новых сведений.