23 мая 2020 г. было опубликовано первое руководство, посвященное диагностике и терапии ДМВС, Западного региона штата Нью-Йорк (США), включающее критерии CDC, в котором представлен следующий алгоритм ведения пациентов (рис. 29). В соответствии с данным алгоритмом терапия зависит от клинических проявлений и тяжести заболевания. Антибиотики подбираются эмпирически, в начале заболевания они рекомендованы всем пациентам, так как симптомы ДМВС сходны с симптомами бактериальных инфекций. При легком течении рекомендован цефтриаксон, при преобладании гастроинтестинальных симптомов – метронидазол, при тяжелом течении или шоке – комбинация ванкомицина, клиндамицина и цефепима или комбинация ванкомицина, меропенема и гентамицина. Включение в терапию СТШ клиндамицина связано со способностью данного препарата ингибировать токсинообразование. Ремдесивир является новым противовирусным препаратом, относящимся к аналогам нуклеотидов, который был разрешен 1 мая 2020 г. управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США для лечения COVID-19. Доза для детей составляет 5 мг/кг в/в однократно (максимальная доза 200 мг) в первый день, затем 2,5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) в/в, ежедневно в течение девяти дней (в РФ в настоящее время не зарегистрирован).
Другие лекарственные препараты включают ИГВВ (2 г/кг в течение суток), АСК (80–100 мг/кг/сут в 4 приема), ГКС, генно-инженерные биологические препараты (анакинра и тоцилизумаб). Согласно данному руководству, показаниями для терапии ИГВВ могут быть признаки БК/КПЗ, чрезмерного воспаления (ферритин >700 нг/мл, СРБ >130 г/дл, полиорганная недостаточность) или поражение сердца. Симптомы БК следует оценить через 24–36 ч после окончания инфузии ИГВВ, при сохранении лихорадки и признаков заболевания или ухудшении состояния ИГВВ может быть назначен повторно.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
ИГВВ, при сохранении лихорадки и признаков заболевания или ухудшении состояния ИГВВ может быть назначен повторно.
Пациентам с КПЗ из категорий высокого риска (младенцы, представители монголоидной расы, синдром шока при БК, CРБ> 130 г/дл, z-score диаметра коронарных артерий при проведении ЭхоКГ при поступлении >2,5 или обнаружение АКА) рекомендуется назначать 2 г/кг ИГВВ в виде однократной инфузии в сочетании с трехдневным курсом пульс-терапии метилпреднизолоном. При сохранении симптомов и отсутствии эффекта от первой линии лечения, рекомендуется вторая доза ИГВВ или инфликсимаб. У некоторых пациентов наблюдается тяжелое течение заболевания с развитием «цитокинового шторма» без симптомов БК, этим пациентам рекомендуется анакинра и ГКС, особенно, если они не отвечают на поддерживающее лечение или первую линию терапии [29]. Лечение САМ включает ГКС, анакинру и тоцилизумаб.
Стратегии в отношении профилактической антикоагулянтной терапии при COVID-19 у детей различаются в разных стационарах, многие применяют минимальную профилактическую дозу антикоагулянтов. Так, эноксапарин показан у больных в критическом состоянии и госпитализированных пациентов со значительными нарушениями коагуляция (высокий уровень D-димера, фибриногена). Пациенты с АКА нуждаются в терапевтических дозах антикоагулянтов и антиагрегантов. У детей с симптомами шока проводится кардиотоническая и респираторная поддержка [7].
Персонифицированный подход к назначению иммуномодулирующей, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии ДМВС приведен также в другом недавнем (17 июня 2020 г.) согласительном документе Американского колледжа ревматологии (табл. 3).
Таблица 3 Иммуномодулирующая, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия детского мультисистемного воспалительного синдрома [30]
| Иммуномодулирующая терапия |
- Терапия первой линии: ИГВВ и/или ГКС
- ИГВВ (обычно 1-2 г/кг), при этом до введения ИГВВ необходимо оценить функцию сердца и объем циркулирующей крови, у пациентов с симптомами шока ИГВВ следует вводить после восстановления функции сердца
- ГКС в низких или средних дозах; при наличии симптомов шока, у пациентов с потребностью в инотропной/вазопрессорной поддержке возможно применение высоких доз ГКС внутривенно*
- Для лечения ДМВС, резистентного к ИГВВ и ГКС или у пациентов с противопоказаниями к ним – возможно применение анакинры (> 4 мг/кг/день) под контролем функции печени
- Тоцилизумаб: доза зависит от массы тела (<30 кг: 12 мг/кг в/в; ≥ 30 кг: 8 мг/кг в/в, максимум 800 мг), под контролем функции печени и уровня триглицеридов
- Длительность терапии – 2–3 недели с последующей постепенной отменой
|
| Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия |
- Низкие дозы АСК (3–5 мг/кг/день; максимум 81 мг/день) следует применять у пациентов с ДМВС, соответствующих критериям БК, и/или тромбоцитозом (количество тромбоцитов ≥ 450×109/л) и продолжать до нормализации количества тромбоцитов и при отсутствии поражений коронарных артерий в течение ≥ 4 недели после постановки диагноза; следует избегать лечения АСК у пациентов с количеством тромбоцитов ≤ 80×109/л
- Пациентам с ДМВС и эктазией коронарных артерий с максимальным z-score диаметра коронарных артерий 2,5–10 рекомендована АСК в низких дозах; пациенты с z-score ≥10 должны получать АСК и терапевтические дозы антикоагулянта эноксапарина (уровень фактора Ха 0,5–1,0) или варфарина
|
- Пациенты с ДМВС и подтвержденным тромбозом или фракцией выброса ЛЖ <35% должны получать терапевтические дозы антикоагулянта эноксапарина в течение как минимум 2 недель после выписки из больницы
- Показания к более длительному амбулаторному приему эноксапарина: эктазии коронарных артерий с z-score >10 (лечение не определено), подтвержденный тромбоз (в течение ≥ 3 месяцев – до лизиса тромба), дисфункция ЛЖ от средней до тяжелой степени
- Подход к антиагрегантному и антикоагулянтному лечению у пациентов с ДМВС, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, должен основываться на риске возникновения тромбоза
Примечание. Можно использовать следующий подход к дозированию ГКС у детей (по преднизолону) – низкие дозы – 0,3–0,5 мг/кг/сут.; средние дозы – 1 мг/кг/сут.; высокие дозы – 2 мг/кг/сут.; пульс-терапия (метилпреднизолон) – 10–30 мг/кг/сут. (примечание авторов).
&hide_Cookie=yes)