2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЦР устанавливается на основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных, результатов патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала, лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени, и инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний.

Чаще всего ГЦР развивается на фоне хронического заболевания печени — цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита — которое, как и опухолевый процесс, может проявляться специфическими симптомами, нуждаться в специфической терапии, конкурентно влиять на качество жизни и ухудшать выживаемость. В рамках мультидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, причину и выраженность фоновой патологии печени, распространенность опухолевого процесса. В группу риска развития ГЦР входят больные циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, с семейным анамнезом ГЦР (для азиатов — мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет); для них целесообразно регулярное (каждые 6 месяцев) УЗИ печени и одновременное определение уровня АФП. Уровень онкомаркера считается позитивным при АФП > 100 нг/ мл или увеличении его уровня на 7 нг/ мл/ мес. по результатам трехкратного ежемесячного измерения. При повышенном уровне АФП у пациента из группы риска развития ГЦР должны быть выполнены мультифазная контрастная КТ и контрастная МРТ печени и брюшной полости независимо от результатов УЗИ печени. Следует помнить, что только примерно в 20% случаях уровень маркера значительно повышен (более чем 400 нг/ мл), а почти в половине случаев концентрация маркера не превышает 20 нг/ мл. Уровень АФП может повышаться при хронических заболеваниях печени, например, при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях (гепатоидный рак желудка, герминогенные опухоли и т. д.), беременности. При выявленной очаговой патологии в печени нормальный или слегка повышенный уровень АФП не влияют на дальнейший диагностический поиск.

При отсутствии опухолевых образований в печени пациента из группы риска рекомендуется повторное обследование каждые 3– 6 месяцев (УЗИ и/ или контрастное КТ/ МРТ, АФП). Алгоритм обследования зависит от размеров образования в печени, наличия/ отсутствия цирроза (рис. 3). Поскольку риск развития ГЦР коррелирует с длительностью существования и выраженностью цирроза печени при длительном наблюдении за пациентами из группы риска, циррозе печени с признаками портальной гипертензии следует отдавать предпочтение КТ и МРТ с контрастированием.

¹Диагноз ГЦР считается обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени динамическая контрастная КТ и МРТ выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию опухоли).

Рисунок 3. Диагностический алгоритм для пациента из группы риска при подозрении на ГЦР.

Обследование направлено на уточнение распространенности опухолевого процесса, выраженности фоновой патологии печени и ее осложнений, объема и возможности проведения оптимального противоопухолевого лечения с учетом объективного состояния пациента и сопутствующей патологии. При наличии абсолютных противопоказаний к противоопухолевому лечению объем обследования определяется целями симптоматической терапии.

• Сбор жалоб и анамнеза, уточнение наличия факторов риска развития ГЦР
• Осмотр врачебный, определение объективного статуса пациента по шкале ECOG.
• Лабораторная диагностика: клинический (+тромбоциты) и биохимический (+альбумин, электролиты) анализы крови, АФП, коагулограмма (протромбиновое время, МНО), общий анализ мочи.
• Панель вирусных гепатитов.

1. Определение поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg)

• При HBsAg+: определение HBeAg, HBeAb и количественное определение ДНК HBV, консультация гепатолога для решения вопроса о противовирусной терапии.

1. Определение антител к ядерному антигену гепатита В (HBcAb) IgG
2. Определение антител к гепатиту С (HCV), при положитетельном значении ─ определение количества РНК в плазме, определение генотипа и консультация гастроэнтеролога.

• Оценка функционального статуса печени по классификации Child – Pugh (СР). Каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3 (табл. 2). Сумма баллов 5 – 6, 7–9 и 10 –15 классифицируются как СР класса A, B и C соответственно. Применение инструментов — калькуляторов объективной оценки функции печени, таких как ALBI или PALBI — возможно после валидации в крупных клинических исследованиях.

Таблица 2. Балльная система оценки функции печени Child–Pugh

• Определение фоновой патологии печени (при наличии — оценка степени выраженности и прогноза для жизни);

– при циррозе и вирусных гепатитах: консультация гастроэнтеролога для уточняю- щей диагностики возможных осложнений гепатитов и цирроза, прогноза течения и подбора противовирусной / сопроводительной терапии.