3.1 Общие принципы
3.1.1 Хирургическое вмешательство является основным методом радикального лечения больных РПК за исключением плоскоклеточного варианта. По показаниям дополнительно проводится адъювантная / неоадъювантная ХТ, ЛТ, ХЛТ. Лечение плоскоклеточного РПК должно проводиться в соответствии с принципами, описанными в клинических рекомендациях по лечению плоскоклеточного рака анального канала. Данный вариант РПК — редкое заболевание. Несмотря на локализацию вне анального канала, эта опухоль имеет высокую чувствительность к ХЛТ, и локализованные формы заболевания могут быть излечены без применения хирургического этапа лечения.
3.1.2 Рекомендуется проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем больным со следующими стадиями РПК: (сТлюбоеN1–2M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, сT2–4N0M0 рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, сT3с–4N0M0 рак среднеампулярного отдела прямой кишки, сTлюбоеN2M0, сT4b–N0–2M0 рак верхнеампулярного отдела прямой кишки). Для пациентов с другими стадиями РПК — см. разделы рекомендаций по хирургическому лечению РПК и лечению метастатического РПК. В условиях НМИЦ и федеральных центров по решению мультидисциплинарной команды возможно проведение хирургического лечения без предоперационной лучевой/ химиолучевой терапии всем больным раком верхнеампулярного отдела прямой кишки и больным раком среднеампулярного отдела прямой кишки сТ1–3bN1M0.
3.1.3 Больным РПК с резектабельными отдалёнными метастазами и благоприятным прогнозом рекомендуется рассматривать проведение предоперационной ЛТ по показаниям, аналогичным таковым для неметастатического РПК (сТлюбоеN1–2M1 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, сT2–4N0M1 рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, сT3с–4N0M1 рак среднеампулярного отдела прямой кишки, сTлюбоеN2M1, сT4b–N0–2M1 рак верхнеампулярного отдела прямой кишки). В остальных ситуациях решение о проведении ЛТ больным метастатическим РПК принимается индивидуально, с учётом прогноза заболевания, наличия симптомов со стороны первичной опухоли.
3.1.4 Рекомендуется использование следующих режимов лучевой и химиолучевой терапии при РПК и соответствующих показаниях:
- Курс дистанционной конформной ЛТ: на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней или
- Курс дистанционной конформной ЛТ в комбинации с ХТ фторпиримидинами: ЛТ РОД 1,8–2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50 –54 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6 –18 МэВ.
Незначительные вариации СОД возможны с учётом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации. Объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные лимфоузлы. Дистанционная ЛТ начинается с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной ЛТ. Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, на основании которых формируется план облучения. Точность воспроизведения условий ЛТ контролируется с помощью системы портальной визуализации. Возможно проведение ЛТ на протонных ускорителях энергией 70–250 МэВ с использованием протонных комплексов. В сравнении с послеоперационной ХЛТ эффективность предоперационной ХЛТ выше, а токсичность меньше, поэтому применение послеоперационной ЛТ (54 Гр по 1,8–2 Гр за фракцию на фоне терапии фторпиримидинами (табл. 2) допустимо только в индивидуальных случаях после обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме или при выявлении положительного циркулярного края резекции после хирургического лечения. Возможные варианты ХТ в режимах ХЛТ терапии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Режимы фторпиримидинов, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки
| Схема химиотерапии | Препарат | ДДоза | Путь введения | Дни приема | Длительность цикла, дни | Количество циклов |
| 1 | Непрерывная инфузия 5-фторурацила 225 мг/м2 в/в непрерывно | 5 (в дни ЛТ) или 7 дней в неделю в зависимости от переносимости | На протяжении всей ЛТ | На протяжении всей ЛТ |
| 2 | Капецитабин | по 825 мг/м2 2 раза в сутки | Внутрь |
| 3 | Болюсная инфузия 5-фторурацила | 400 мг/м2 | В/в | Дни 1–4, недели 1, 5 | 1–4 день | 2 цикла |
| | Болюсная инфузия кальция фолината | 20 мг/м2 | В/в | Дни 1–4, недели 1, 5 | 1–4 день | 2 цикла |
3.1.5 Больным раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и больным с вовлечением мезоректальной фасции рекомендуется проведение пролонгированных курсов ХЛТ с СОД не менее 50 Гр, если регрессия опухоли может повлиять на выбор объёма операции. Альтернативные режимы ЛТ с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли.
3.1.6 Рекомендуется после пролонгированного курса ХЛТ проводить хирургическое лечение не ранее 7 и не позднее 12 недель.
Ожидание более 8 недель не увеличивает вероятность достижения полного лечебного патоморфоза и не влияет на выживаемость пациентов.
3.1.7 Рекомендуется после курса ЛТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр проводить хирургическое лечение не ранее 7 и не позднее 12 недель.
3.1.8 При локализованном РПК (Т1sm3–2–3bN0–1M0 раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в условиях НМИЦ и федеральных центров возможно проведение курса ХЛТ с дальнейшим использованием тактики «наблюдения и ожидания». Больным локализованным РПК, которым показано выполнение операций в объёме низкой передней резекции прямой кишки или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, потенциально связанных со значительным снижением качества жизни, в условиях НМИЦ и федеральных клиник возможно проведение радикального курса ХЛТ (СОД не менее 50 Гр) с последующим наблюдением. У значительного числа больных возможно достичь стойкой полной регрессии опухоли. Условиями для проведения данной тактики лечения являются: