4. ЛЕЧЕНИЕ

Хирургический метод лечения предпочтителен для ранних стадий. Объем операции:

• экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП)
• плеврэктомия или декортикация (ПЭ, ПД)
• плевродез как метод лечения рецидивирующего плеврита.

Операция проводится в многопрофильном лечебном учреждении, опытным хирургом.

Требования, предъявляемые к пациентам до операции:

• удовлетворительное общее состояние
• сохранная легочно-сердечная функция
• эпителиоидный тип опухоли
• N0 –1

Целесообразность хирургического вмешательства при саркоматоидном гистологическом варианте опухоли и поражении лимфатических узлов N2 спорна.

Плеврэктомия или декортикация в сравнении с ЭПП сопровождается лучшими показателями послеоперационной летальности (0 – 4 % против 5 –7 %, соответственно) [Flores R.M., 2008, Weder W. et al, 2011]. Метаанализ, в который включено 2903 оперированных пациентов с МП, подтвердил лучшие непосредственные результаты ПД в сравнении с ЭПП, однако отсутствие статистически значимых различий в 2-х летней выживаемости авторы объяснили геторогенностью групп [Taioli E, 2015]. Следует иметь ввиду, что не всем пациентам с МП возможно выполнение ПД из-за наличия массивной инвазии опухоли в паренхиму легкого или буллезной эмфиземы, при которых когда удаление висцеральной плевры сопряжено с массивным воздухоистечением.

Есть данные об эффективности адъювантных интраоперационных методов лечения, включая гипертермическую интраоперационную ХТ (ГИОХ или HIOC) [Baldini EH, et al. 1997], экспозицию в течение 15 мин. подогретого до 40–41°С раствора бетадина (PVP-I) [Lang-Lazdunski L, et al. 2012] и ФДТ [Castano AP, et al. 2006], нацеленных на микрометастазы и направленных на улучшение местного контроля. Решение о таких дополнительных методах воздействия принимается на междисциплинарном консилиуме.

Париетальная плеврэктомия или плевродез показаны для купирования рецидивирующего плеврита. ПЭ не увеличивает выживаемость по сравнению с ЭПП, но сокращает частоту рецидивов накопления плевральной жидкости лучше, чем плевродез тальком. При перикардите со значительным объемом жидкости (при ЭхоКГ в фазе диастолы расхождение листков перикарда > 20 мм) рекомендуется перикардиоцентез.

При мезотелиоме брюшины рекомендуется комбинированный подход: циторедуктивная операция +интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy), при которых 5-летняя общая выживаемость достигается у 52% больных. При невозможности выполнения HIPEC проводится отсроченная нормотермическая внутрибрюшинная ХТ.

При мезотелиоме оболочек яичка оптимальным объемом операции считается орхфуникулэктомия (ОФЭ) в сочетании или без паховой лимфодиссекции. Локальная резекция стенки оболочки яичка связана с локальной частотой рецидивов 36%, и для местного контроля часто требуется гемискротэктомия, тогда как местный рецидив после орхидэктомии отмечается у 10,5–11,5% пациентов. Поскольку в большинстве случаев злокачественная мезотелиома диагностируется интраоперационно или в результате патоморфологического исследования удаленных образцов, то в случае первоначально выполненной гемискротэктомии на втором этапе объем оперативного вмешательства расширяют до радикального. Вопрос о необходимости пахово-подвздошной лимфодиссекции остается дискутабельным

Адъювантная химиотерапия показана:

• после ЭПП и радикальной ПЭ при мезотелиоме плевры;
• после циторедуктивной перитонэктомии при мезотелиоме брюшины.

После ОФЭ при мезотелиоме оболочек яичка и после перикардэктомии при мезотелиоме перикарда вопрос об адъювантной ХТ решается индивидуально.