- Локальные инъекции ГК являются важным элементом комплексной терапии СМБ. Показаниями для их применения являются боль воспалительного характера, связанная с локальным воспалением в области четко определенной анатомической структуры, и отсутствие эффекта при использовании НПВП в течение как минимум 7–14 дней.
- Учитывая, что инъекции ГК могут сопровождаться рядом серьезных местных и системных осложнений, повторные инъекции в одну область должны проводиться не ранее чем через 2– 3 нед после первого введения. Если эффект после одной-двух инъекций недостаточен, повторные введения проводить нецелесообразно. Не следует проводить более трех инъекций в одну область в течение года.
- Курсовое введение препаратов гиалуроновой кислоты является важным элементом лечения хронической СМБ, связанной с ОА крупных суставов.
- Локальные инъекции должен проводить лишь опытный специалист, имеющий официальный допуск для проведения подобных манипуляций, с тщательным соблюдением правил асептики/антисептики.
|
Пояснение. Локальное введение ГК и местных анестетиков является относительно несложной инвазивной методикой, применение которой позволяет добиться быстрого и весьма существенного терапевтического результата – однако лишь в том случае, если эта процедура имеет «точку приложения» и проводится технически правильно. Инъекции ГК используют для подавления выраженного локального воспалительного процесса в ситуации, когда системная терапия НПВП не дает значимого улучшения. Они могут проводиться в область пораженных энтезисов, синовиальных сумок, «tender point» при МФС, а также внутрисуставно [159–163]. При этом внутрисуставные инъекции требуют специальной подготовки оператора, а в ряде случаев – инструментальной визуализации положения иглы.
Эффективность локальных инъекций ГК при ОА не вызывает сомнений: их использование рекомендовано российскими и зарубежными экспертами [29, 30, 164, 165].
Инъекции ГК и местных анестетиков широко применяются при лечении подострой и хронической НБС – в частности, при «фасеточном синдроме» (хронической БНС, развитие которой связывается с ОА дугоотростчатых суставов) и в область «tender point» при МФС. Этот метод определяет быстрое и в ряде случаев весьма существенное, но кратковременное улучшение. В то же время нет четких доказательств того, что локальные инъекции при НБС позволяют добиться стойкого снижения выраженности хронической НБС, а также значительно уменьшить выраженность функциональных нарушений [166–168].
Вообще любое локальное введение ГК обеспечивает лишь относительно кратковременное уменьшение боли. Важно отметить, что локальное действие ГК связано с фармакологическими свойствами конкретного препарата – прежде всего, возможности его депонирования в области введения. Поэтому для достижения более длительного действия целесообразно применять препараты с постепенным высвобождением действующего вещества (например, комбинацию бетаметазона фосфата и бетаметазона дипропионата).
Следует принять во внимание, что множественные инъекции могут приводить к атрофии мягких тканей и развитию такой патологии, как разрыв связок и ускорение прогрессирования ОА. Поэтому не следует проводить инъекции ГК более двух-трех раз в год в один анатомический объект. Необходимо также помнить о возможности развития опасных осложнений инъекций – прежде всего, септических. Кроме того, системное действие ГК может приводить к повышению АД и уровня глюкозы (что важно для страдающих сахарным диабетом), а также другим НР [169–172].
Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты занимают важное место в лечении ОА. Имеются четкие доказательства эффективности этого метода для уменьшения боли при гонартрозе: курсовое применение гиалуроновой кислоты сопоставимо по обезболивающему действию с регулярным приемом НПВП [173–175].
Многие специалисты практикуют введение гиалуроновой кислоты в другие крупные и мелкие суставы (тазобедренный, плечевой, голеностопный, мелкие суставы кистей и т. д.), а также в сухожилия и энтезисы. Имеется ряд РКИ, в которых изучалась эффективность этого метода лечения СМБ, показавших неоднозначные результаты [176–180]. Поэтому целесообразность использования в рутинной практике локальных инъекций гиалуроновой кислоты в иные области, чем коленный сустав, требует дальнейшего обсуждения.
Для лечения хронической НБС и радикулопатии используются более сложные малоинвазивные инъекционные методы. К ним относятся введение ГК и местных анестетиков в эпидуральное пространство, трансфораминальные инъекции, инъекции в область крестцово-подвздошных сочленений и т. д. Однако эти методики, в связи с их сложностью и небезопасностью, требуют особых навыков оператора и хорошего технического оснащения, включающего возможность инструментальной визуализации [181]. Поэтому данные методы относятся к области специализированного лечения хронической боли и не рассматриваются в настоящих рекомендациях.
Важно отметить, что основными средствами для локальной инъекционной терапии являются ГК, местные анестетики и гиалуроновая кислота. Применение для внутрии околосуставного введения иных лекарственных средств: «хондропротекторов», гомеопатических препаратов, обогащенной тромбоцитами плазмы, ингибиторов протеаз, НПВП, генно-инженерных биологических препаратов и др. – не основано на четкой доказательной базе и не может рекомендоваться для рутинной клинической практики.