- Парацетамол может использоваться как дополнительный анальгетик при лечении НПВП или как самостоятельное средство при умеренно выраженной, непостоянной СМБ.
- При использовании парацетамола следует учитывать возможность развития системных осложнений, прежде всего гепатотоксичности. Для предупреждения этого осложнения следует избегать передозировки парацетамола и его комбинированного применения с другими потенциально гепатотоксичными препаратами.
- Опиоиды (трамадол), в том числе в комбинации с парацетамолом, могут быть использованы как дополнительный анальгетик при недостаточной эффективности НПВП или в качестве самостоятельного анальгетического средства при невозможности системного назначения НПВП (например, при очень высоком кардиоваскулярном риске)
- Назначение опиоидных анальгетиков осуществляется методом «титрования» для подбора индивидуально эффективной и переносимой дозы. При использовании опиоидов следует тщательно соблюдать правовые аспекты назначения сильнодействующих лекарств и регулярно оценивать состояние пациента для предупреждения формирования лекарственной зависимости.
|
Пояснение. Парацетамол – анальгетик, основные фармакологические эффекты которого связаны с блокадой фермента ЦОГ2 и ЦОГ3 в ткани ЦНС [111, 112]. В целом, парацетамол обладает умеренной или даже слабой эффективностью при СМБ [113]. Это подтверждает метаанализ 13 РКИ, в которых сравнивалось действие парацетамола и ПЛ при НБС и ОА: динамика боли по 100-балльной шкале при использовании парацетамола отличалась от таковой при приеме ПЛ лишь на 0,5 балла (1,9–2,9), при ОА – на 3,7 (1,9–5,5). При этом риск повышения уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) при использовании парацетамола был почти в 4 раза выше – 3,8 (1,9–7,4) [114].
Парацетамол не обладает значимым противовоспалительным действием, поэтому отчетливо уступает НПВП. Основным достоинством парацетамола считается низкий риск развития системных НР [111, 112]. Однако имеются данные, показывающие взаимосвязь между приемом максимальной терапевтической дозы этого препарата (4 г/сут) и развитием серьезных осложнений со стороны ЖКТ [115]. Также есть информация о негативном влиянии парацетамола на состояние ССС, в том числе повышения риска развития кардиоваскулярных катастроф [116–118]. Тем не менее российские и зарубежные эксперты рекомендуют использовать парацетамол в качестве средства «первой линии» при купировании боли у пациентов с ОА и НБС как более безопасное средство, чем НПВП [29–31]. Кроме того, парацетамол является единственным безрецептурным анальгетиком, который может назначаться в полной терапевтической дозе.
Применение парацетамола оправдано при умеренно выраженной боли, особенно в тех случаях, когда есть противопоказания для назначения НПВП. Важная область применения этого препарата – его назначение в качестве дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП или опиоидов. По данным РКИ и их метаанализа, комбинация с парацетамолом усиливает анальгетический эффект последних на 20–50% [119, 120].
Основной проблемой, связанной с использованием парацетамола, считается опасность токсического поражения печени. Тяжелые гепатотоксические реакции, которые могут приводить к развитию острой печеночной недостаточности и летальному исходу, закономерно возникают при значительной передозировке парацетамола (>10 г/сут) в случае ошибок или суицидальных попыток [121]. При использовании парацетамола в дозе до 4 г/сут риск развития подобных осложнений достаточно низок [111–113]. Тем не менее даже при использовании терапевтических доз этого препарата нередко отмечается бессимптомное повышение уровня АЛТ, свидетельствующее о его негативном влиянии на печень [114]. Поэтому при длительном использовании парацетамола необходим соответствующий контроль; особую осторожность следует соблюдать при совместном использовании парацетамола и других потенциально гепатотоксичных препаратов, таких как флупиртин, нимесулид и диклофенак.
Трамадол – слабый агонист опиоидных рецепторов, обладающий также свойствами ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. На сегодняшний день это фактически единственный опиоидный анальгетик, который, несмотря на серьезные ограничения по выписке, реально доступен российским врачам для лечения боли у неонкологических больных. Трамадол широко используется в мировой медицинской практике и доказал свою эффективность как анальгетик при ОА и НБС [122–124]. Однако, как показывает серия РКИ, его обезболивающий потенциал не превышает таковой НПВП, хотя переносимость его существенно хуже. Примерно у 15–20% больных, получавших трамадол, лечение приходится прерывать из-за НР – сонливости, тошноты, головокружения, нарушения сна, запоров и т. д. [91–94, 125, 126].
Главным достоинством трамадола является низкий риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ и ССС. Это определяет его основную область применения – лечение СМБ в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения НПВП. Кроме того, использование трамадола в качестве дополнительного анальгетика (как монотерапии или в комбинации с парацетамолом) повышает эффективность аналгезии в тех случаях, когда действие НПВП оказывается недостаточным.
Хотя трамадол редко вызывает лекарственную зависимость [127, 128], при его использовании целесообразно придерживаться общих правил назначения опиоидных анальгетиков: постепенно повышать и снижать дозу, четко объяснять пациентам правила получения, приема и хранения этих лекарств, тщательно отслеживать их применение и регулярно оценивать результаты лечения [129].