По мнению многих авторов только эндоскопия с биопсией и последующим морфологическим исследованием биоптатов позволяет объективно оценивать морфологические изменения, происходящие в СО (Одинцов С.В. с соавт., 1999; Никифоров П.А. с соавт., 2000; Шавликова Л.А., Суконко Т.Ф., 2001; Якутин В.С. с соавт., 2003; Котелевец С.М. с соавт., 2004; Иванова О.В., 2005; Lan C.S., 1990; Price A.B., 1991). В связи с этим взятие биоптатов при эндоскопическом исследовании и их гистологическое и (или) цитологическое изучение введено в стандарт клинического исследования больных с заболеваниями органов пищеварения (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Никишаев В.И., 2003; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003). Но если необходимость гистологического изучения гастробиоптатов не обсуждается, то целесообразность их цитологического исследования, по данным литературы, остаётся спорной и недоказанной (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Сарсенбаева А.С. с соавт., 2005; Маев И.В. с соавт., 2006; Alexander J.A. et al., 1997), его не всегда включают в стандарт обследования больных с заболеваниями желудка. Возможно, это связано с недостаточной информированностью врачей, выполняющих эндоскопическое исследование о возможностях цитологической диагностики. Между тем, цитологический метод исследования СО имеет ряд положительных качеств: быстрота и несложность приготовления цитологических препаратов, дешевизна исследований, выявление ранних признаков атипии клеток и возможность массового использования при профилактических осмотрах (Колосович И.В., 2002; Lan C.S., 1990; Saad R.S. et al., 2003). Цитологическое исследование отпечатков с биоптатов позволяет получить дополнительную диагностическую информацию и повысить эффективность морфологического исследования.
Существуют определенные ограничения цитологического метода, обусловленные способом получения материала, локализацией патологического очага, особенностями его гистологического строения, а также способностью врача-цитолога интерпретировать клеточный состав цитологического препарата.
При постановке правильного диагноза эндоскописты и морфологи должны идти в сотрудничестве. Если цитолог в каждом отдельном случае должен располагать клиническими данными, то эндоскописту и клиницисту, в свою очередь, нужно усвоить язык морфолога, его подход и требования к материалу, направленному на цитологические исследования. В составе комплексного обследования пациента эти исследования позволят более точно определить патологический процесс, и это должно входить в требование протокола диагностики и ведения больного.
Требования лаборатории на доаналитическом этапе цитологических исследований
Главной задачей цитологической лаборатории является проведение современных диагностических исследований для оптимального удовлетворения потребностей лечебного учреждения. Клиницист должен быть ориентирован на получение максимально полноценного клеточного материала, в противном случае преимущества, присущие этому методу, не реализуются, и цитологическое исследование для конкретного пациента теряет свое значение. Получение любого вида качественного цитологического материала требует соответствующей подготовки врачей клинических отделений и, кроме того, обязательного соблюдения медицинскими работниками всех уровней ряда условий, определяемых лабораторией, которые необученным специалистам могут казаться несущественными.
- Клеточный материал наносят сухим инструментом тонким слоем в продольном направлении (или готовят отпечатки с ткани) на чисто вымытые, обезжиренные 96% спиртом и натертые досуха предметные стекла. Материал подсушивают на воздухе. Емкости для доставки материала (пробирки, чашки Петри и т.д.) используют только чистые, и после обработки в сухожаровом шкафу. Использование неподготовленных должным образом стекол, лабораторной посуды и других емкостей снижает информативность материала, так как часть клеток подвергается дегенеративным изменениям, и либо смывается с необезжиренной поверхности стекла во время его окраски, либо в процессе микроскопирования такого стекла клетки могут быть удалены с его поверхности вместе с иммерсионным маслом.
- Цитологические препараты с тканевого кусочка готовят до его обработки формалином.
- Обязательное требование: взятый для исследования материал недопустимо делить на части и рассылать в разные лаборатории или присылать материал не в полном объеме, так как характерные изменения могут быть в одной части материала и отсутствовать в другой, в связи с этим возможно расхождение диагнозов.
- Любой материал, направляемый в лабораторию, маркируют. Способы маркировки могут быть разнообразные: на предметном стекле маркером обозначают фамилию пациента или другие символы; для емкостей чаще используют наклейки с необходимыми сведениями. Основная задача – не допустить несоответствия направляемого материала и информации в сопроводительном бланке.
- Для срочных исследований необходимо сделать отметку в сопроводительном бланке – cito!
- Цитологический материал доставляют в ближайшие сроки после его забора. Особенно это относится к жидкостям, мокроте, содержимому кист и любому кровянистому материалу. Для доставки материала необходимо иметь специализированные контейнеры для предметных стекол, пробирки, чашки Петри, емкости разного объема. Не допускается контакт нативного материала, в том числе подсушенного предметного стекла, непосредственно с бланком-направлением.
Формы цитологических заключений
- Утвердительное заключение о характере процесса с уточнением гистологической формы. Если постановка диагноза невозможна, то – установление опухолевого, опухолеподобного или неопухолевого процесса.
Пример: «цитологическая картина плоскоклеточного ороговевающего рака».
Это заключение является руководством к действию.
- Предположительное заключение о характере процесса с описанием клеточного состава препарата.
«…Подобная цитологическая картина не исключает наличие …»
Предположительное заключение ни в коем случае нельзя воспринимать ни как утвердительное, ни как отрицательное.
- Описательное заключение «В представленных мазках элементы крови, оксифильное межуточное вещество, вытянутые клетки типа фибробластов, макрофаги, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты, единичные эозинофилы».
- Заключение, в котором врач указывает на невозможность высказаться о характере процесса (с указанием причины).
- Заключение о неудачно полученном клиницистом материале (неинформативный).
Оценка цитологической картины
- Фон препарата, наличие и характер межуточного вещества.
Часто имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (слизеобразующие аденокарциномы).
- Количество и расположение клеток, образование комплексов или структур, сохранность клеточных границ.
Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях – низкодифференцированный рак, ангиосаркома, лимфосаркома, опухоль Юинга и др. Единичные опухолевые клетки встречаются при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирующих раках и др.