Большое значение в диагностике дивертикула Ценкера имеет эндоскопия. С помощью данной методики возможно оценить локализацию дивертикула, размеры и состояние его слизистой, а также место входа в пищевод и слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Внедряя эндоскопический метод исследования пищевода при различных заболеваниях, Б.В. Петровский и Э.Н. Ванцян в 40–50-х годах ХХ века имели опыт проведения более 1000 эзофагогастроскопий. С внедрением гибких эндоскопов ФЭГС заняла свое место в диагностике дивертикулов Ценкера. Появилась возможность осмотреть слизистую оболочку самого дивертикула, и снизилось количество осложнений при исследовании [ 3, 8, 15].
Л.Н. Иншаков (1973) выполнил 1500 эзофагогастроскопий гибким эзофагоскопом «Олимпус», из них 45 по поводу дивертикулов пищевода. Так, у 3 больных был выявлен рак в дивертикуле, а у 22 пациентов признаки дивертикулита. Это подчеркивает необходимость динамического наблюдения за пациентами с дивертикулом пищевода с помощью эндоскопической методики [14].
Помимо визуального осмотра слизистой пищевода, необходимо проводить хромоскопию пищевода водным раствором Люголя и цитогистологическое исследование биопсионного материала. При эндоскопии пищевода необходима тщательная оценка следующих признаков:
- локализация дивертикула, его размеры, состояние устья, шейки и дна;
- степень компрессии пищевода дивертикулом Ценкера;
- характер содержимого мешка дивертикула;
- состояние слизистой оболочки дивертикула: воспаление (гиперемия, отек, пленки фибрина), эрозии и язвы, атрофия, рубцы, деформация, лейкоплакии, опухоли;
- перистальтика пищевода и ее влияние на форму дивертикула;
- эластичность стенок дивертикула.
Осматривая пищевод с дивертикулом, можно определить природу дивертикула. Так, при пульсионных дивертикулах имеется плавный переход неизмененной стенки пищевода на перистальтической волне. Такие дивертикулы нередко меняют форму, а тракционные дивертикулы имеют четкий вход в дивертикул и не изменяют свою форму [23, 24].
При эндоскопическом исследовании возможно выделить следующие виды дивертикулита:
- Катаральный дивертикулит — слизистая оболочка в дивертикуле ярко гиперемирована и отечна, рыхлая, легко кровоточит при контакте с инструментом.
- Атрофический дивертикулит — слизистая оболочка в дивертикуле истончена, серовато - розового цвета с выраженным сосудистым рисунком, эластичность слизистой оболочки не нарушена.
- Эрозивно-язвенный дивертикулит — слизистая оболочка в дивертикуле ярко-красного цвета с наличием поверхностных и глубоких дефектов. Последние могут быть от точечных до 0,5 см, различных форм от округлой до полигональной. На слизистой оболочке может быть фибрин.
- Рубцово - деформирующий дивертикулит — слизистая оболочка в дивертикуле белесоватая, неровная за счет рубцовой деформации, при инструментальной пальпации отмечается снижение эластичности и отсутствие смещаемости слизистой оболочки.
- Фибринозно-гнойный дивертикулит — характеризуется наличием фибринозных наложений на стенках дивертикула.
- Лейкоплакии. В дивертикуле имеются бляшковидные утолщения округлой формы, белесовато-серого цвета, слегка выступающие над поверхностью, размерами от 1 до 8 мм, плотноэластической консистенции.
- Очаговые гиперплазии — слизистая оболочка в виде отдельных бляшек с гладкой поверхностью и полиповидные выросты, выступающие в просвет дивертикула.
- Рак в дивертикуле.
Следует отметить некоторые особенности в подготовке больных к эндоскопическому исследованию при выявленном ранее дивертикуле пищевода:
- Необходимо проведение специальной подготовки больного. При средних или больших дивертикулах Ценкера, особенно с явлениями дивертикулита, в нем остается пища и слизь. При этом осмотр дивертикула затруднен, становится невозможно оценить состояние слизистой оболочки, выявить возможные образования в дивертикуле и правильно определить его размеры. Данное обстоятельство делает эндоскопию не только малоинформативной, но и опасной для пациента из-за большого риска возможных осложнений.
Подготовка больного с дивертикулом Ценкера начинается с диеты. За два дня до исследования больной перестает принимать твердую пищу. При больших дивертикулах Ценкера, вечером накануне исследования больному выполняется промывание дивертикула с помощью зонда. Промывание дивертикула следует проводить, соблюдая следующие принципы:
- зондирование дивертикула является врачебной манипуляцией;
- зонд вводится очень аккуратно до 20–22 сантиметров, сразу за верхний пищеводный сфинктер;
- промывание дивертикула проводится в положении больного на животе с опущенным головным концом;
- промывание дивертикула проводится теплой водой до чистых вод.
В последние годы мы стараемся воздерживаться от промывания дивертикула с помощью зонда в связи с опасностью перфорации дивертикула.
Необходимость в такой подготовке, чаще всего возникает при дивертикулах большого размера и ранее неудачном эндоскопическом исследовании из-за наличия в нем кусочков пищи. В таком случае невозможно выполнить санацию дивертикула с помощью эндоскопа.
- Больным дивертикулом Ценкера эзофагоскопия, чаще всего, проводится с анестезиологическим пособием. В каждом конкретном случае хирург, анестезиолог и эндоскопист принимают решение о методе анестезиологического пособия. Это снижает риск возможных осложнений при осмотре дивертикула. При осмотре больного с анестезиологическим пособием появляются следующие преимущества:
- удобство при проведении аппарата;
- отсутствие срыгивания воздуха во время манипуляции;
- возможность более длительного осмотра больного;
- выполнение манипуляций по забору биопсионного материала, ZOOM и NBI-эндоскопии;
- возможность выполнить промывание дивертикула и удаление содержимого;
- становится возможным проведение эндоскопической ультросонографии.
- Эндоскопическое исследование проводится аппаратами с торцевой оптикой. Для лучшей визуализации дивертикула возможно использование дистального колпачка.
- У пациентов с Ценкеровским дивертикулом при эндоскопическом осмотре обязательно осматриваются желудок и двенадцатиперстная кишка.
- Диагностическое исследование у больных и интраоперационное пособие должны осуществляться одними специалистами.