Принципиально возможно разделить лечение дивертикулов Ценкера на хирургическое и консервативное. В настоящее время большая часть врачей отдаёт предпочтение хирургическим методам лечения дивертикула Ценкера.
Показания к оперативному лечению дивертикула Ценкера связаны с их осложнениями. По мнению Э.Н. Ванцяна (1964), оперативное лечение показано:
- при больших дивертикулах (более двух сантиметров) с задержкой контрастной взвеси в дивертикуле;
- при небольших дивертикулах (менее двух сантиметров), но с длительной задержкой контрастного вещества (более двух минут при рентгенологическом исследовании);
- при выраженной клинической картине заболевания (дисфагия, срыгивание, рвота, боли за грудиной, в спине и другие), независимо от величины дивертикула;
- при осложнениях дивертикула пищевода (эзофаготрахеальный или эзофагобронхиальный свищ, изъязвления, кровотечения, полипоз, рак).
Показания для оперативного лечения дивертикула Ценкера описаны Н.А. Смирновой (2001), которая разделяет их на абсолютные и относительные.
К относительным показаниям относятся следующие:
- Компрессионный синдром, проявляющийся сочетанными симптомами: а) дисфагия первой или второй степени;
- б) гиперсаливация;
- в) покашливания после приема пищи;
- г) одышка инспираторного характера;
- д) дисфония (преходящего характера);
- е) венозный застой половины лица и шеи (после приема пищи);
- ж) синдром Горнера;
- Выпячивание в области шеи.
- Симптом Купера (шум в проекции дивертикула во время и после приема пищи).
- Рвота после приема пищи.
- Отрыжка воздухом и только что съеденной пищей.
- Наличие признаков хронического дивертикулита (незначительные боли в проекции дивертикула и субфебрилитет).
- Дисплазия эпителия, выстилающего полость дивертикула.
- Дефицит массы тела от 5 до 10 кг.
К абсолютным показаниям для операции относятся:
- Дисфагия третьей или четвертой степени.
- Дефицит массы тела от 10 до 20 кг.
- Наличие аспирационной пневмонии с последующим развитием абсцесса легкого.
- Острый дивертикулит и перидивертикулит (выраженный болевой синдром в проекции дивертикула, фебрильная температура, резкие боли при глотании).
- Кровотечение из полости дивертикула.
- Перфорация дивертикула.
- Медиастинит.
- Развитие рака в дивертикуле Ценкера.
- Безоар в полости фарингоэзофагеального дивертикула.
Необходимо учитывать и противопоказания. Так, по мнению профессора Н.К. Войтенка, к противопоказаниям можно отнести преклонный возраст больных, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии суб- и декомпенсации, хроническую печеночно-почечную недостаточность, а также дивертикулы небольших размеров, протекающие бессимптомно.
По нашему опыту лечения больных с дивертикулом Ценкера показаниями к оперативному лечению являются:
- наличие клинически значимого дивертикула (дисфагия и явления дивертикулита);
- перфорация дивертикула;
- кровотечение из дивертикула;
- Рак в дивертикуле;
Наличие клинически значимого дивертикула являлось показанием к плановому оперативному лечению, а перфорация дивертикула и кровотечение из его полости являлись показанием к оказанию экстренной хирургической помощи.
Нами не было выявлено ни одного дивертикула Ценкера без наличия дисфагии и явлений дивертикулита. У нескольких больных имелся дивертикул Ценкера средних размеров, диагноз которого был установлен несколько лет назад. Этих больных беспокоила дисфагия и другие симптомы, характерные для дивертикула Ценкера, однако больные воздерживались от предложенной операции или хирургическое лечение им не предлагалось. Все эти больные обращались к нам с симптомами прогрессирования дисфагии. По данным литературы, нами не было выявлено ни одного случая самоизлечения дивертикула Ценкера. Таким образом, показания к хирургическому лечению были у всех больных. Однако трое пациентов не были оперированы по причине отказа от операции (1 больной) или тяжёлой соматической патологии в преклонном возрасте (2 больных).
Пациентам, перед проведением хирургического лечения, проводится тщательная предоперационная подготовка, с учетом возраста, сопутствующих патологических изменений со стороны сердечно- сосудистой системы, органов дыхания, психологическая подготовка.
Особое внимание в подготовке следует уделить лечению дивертикулита. Всем больным дивертикулом Ценкера проводился курс противовоспалительной терапии.
Больным в предоперационном периоде проводилась следующая подготовка:
- соблюдение диеты (прием жидкой и полужидкой пищи, химически и физически щадящее питание);
- сон с возвышенным головным концом на 15 градусов (данное положение тела предотвращает заброс содержимого дивертикула в глотку и верхние дыхательные пути);
- за сутки до операции полоскание ротоглотки более 10 раз в течение дня, в положении больного стоя и лежа на животе;
- промывание дивертикула с помощью зонда накануне операции (применялось у больных с большим размером дивертикула при наличии в нем остатков пищи);
- антибактериальная терапия за сутки до операции.
Наиболее распространенными способами хирургического лечения дивертикулов пищевода являются:
- Открытые операции:
- резекция дивертикула;
- резекция дивертикула в сочетании с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопической техники;
- инвагинация дивертикула;
- резекция дивертикула с укреплением линии швов твердой мозговой оболочкой.
- Эндоскопические операции:
- диатермическое рассечение мостика тканей между пищеводом и дивертикулом с рассечением нижней порции крикофарингеальной мышцы;
- лазерные эндоскопические манипуляции;
- эндоскопические вмешательства с применением сшивающих аппаратов.