Результаты сопоставления заключительного и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов и их обоснование указываются в клинико-анатомическом эпикризе и в других соответствующих разделах протокола патологоанатомического вскрытия1 и акта судебно-медицинского исследования трупа.
Заключения ПИЛИ или КАК после их проведения обязательно вносятся в соответствующий раздел протокола патологоанатомического вскрытияПриказ Минздрава России № 354н от 06.06.2013 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» или акта судебно-медицинского исследования трупа.
Клинико-анатомический эпикриз составляют в итоге оформления протокола патологоанатомического вскрытия/акта судебно-медицинского исследования трупа, на основе полученных в ходе вскрытия объективных данных, результатов гистологических, бактериологических, судебно-химических и других методов исследования секционного материала, а также руководствуясь клинико-лабораторными данными представленной медицинской документации (при наличии). Клинико-анатомический эпикриз следует оформлять по единым принципам и в соответствии с общими требованиями, в нем не следует повторять выписку из медицинской документации (дублировать клинический посмертный эпикриз) или содержание патологоантомического/судебно-медицинского диагнозов.
Клинико-анатомический эпикриз должен содержать следующие обязательные разделы:
- обоснование патологоанатомического/судебно-медицинского диагноза (всех его рубрик) и механизма танатогенеза;
- обоснование первоначальной и непосредственной причин смерти (заключение о них целесообразно выделять отдельным разделом);
- анализ проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением и других клинико-анатомических особенностей наблюдения;
- обоснование совпадения или расхождения диагнозов, а также заключение о распознанных или нераспознанных коморбидных заболеваниях, осложнениях основного заболевания (и коморбидных – при наличии), особенно смертельного осложнения, и важнейших сопутствующих заболеваний;
- предложение (мнение) врача-патологоанатома/судебно-медицинского эксперта о категории и причине расхождения диагнозов, поздней (запоздалой) прижизненной диагностике, выносимые на рассмотрение ПИЛИ или КАК, а также о других возможных дефектах диагностического, лечебного, организационного характера, включая оформление медицинской карты умершего, с целью постановки аргументированных вопросов для обсуждения на заседании ПИЛИ или КАК медицинской организации.
Неполное оформление клинико-анатомического эпикриза является дефектом оформления медицинской документации.