Пример 1
Больной экстренно госпитализирован по СМП в отделение реанимации, летальный исход наступил через 12 часов после госпитализации.
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз (K85.2). Хроническая алкогольная интоксикация. Алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия. Панкреатогенный шок. Острый респираторный дистресс-синдром. Отек головного мозга. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата).
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: Алкогольный субтотальный смешанный панкреонекроз (K85.2). Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата)
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями (F10.1): алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз
Осложнения основного заболевания: Панкреатогенный (ферментативный) шок (R57.8). Субэндокардиальные некрозы миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. Острый респираторный дистресс-синдром. Некротический нефроз. Отек головного мозга
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Другие формы шока (R57.8).
б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (К85.2)
в) —.
г) —.
II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1).
Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата).
Выписка из клинико-анатомического эпикриза: Смерть больного наступила от алкогольного панкреонекроза при наличии фонового заболевания – хронической алкогольной интоксикации с полиорганными поражениями, осложнившегося панкреатогенным шоком, через … час. после операции лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости.
При сопоставлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов установлено расхождение.
Категория расхождения – II.
Причина расхождения: субъективная (неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза). Заключительный клинический диагноз не рубрифицирован, не подлежит сличению с патологоанатомическим.
Пример 2
Больной экстренно госпитализирован по СМП в отделение реанимации, летальный исход наступил через 4 суток после госпитализации.
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание: Рак верхнедолевого бронха левого легкого (С34.1) с метастазами в … лимфатические узлы, кости (T4N1M1)
Осложнения основного заболевания: Очаговая двусторонняя пневмония. Острая легочно-сердечная недостаточность (I27.8). Отек легких. Отек головного мозга
Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз задней стенки левого желудочка.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: Узловато-разветвленный рак верхнедолевого бронха левого легкого (С34.1) с массивным распадом опухоли (… — гистологически). Множественные метастазы рака в … лимфатические узлы, в кости (…), печень, … (T4N1M1)
Фоновое заболевание: ХОБЛ в стадии обострения в виде очаговой бронхопневмонии (J44.0) в … сегментах обоих легкого (этиология). Вторичная легочная гипертензия, атеросклероз легочных артерий, легочное сердце (масса сердца – … г, толщина стенки правого желудочка – … см., желудочковый индекс – …).
Осложнения основного заболевания: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда II типа в области верхушки сердца и задней стенки левого желудочка (I21.4). Острая легочно-сердечная недостаточность (I27.8). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких. Отек головного мозга
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка (размеры). Атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности (I27.8).
б) Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4)
в) Рак левого верхнедолевого бронха (С34.1)
г) —.
II. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (J44.0).
Выписка из клинико-анатомического эпикриза: Смерть больного наступила от рака левого верхнедолевого бронха с распространенными метастазами при наличии фонового заболевания – ХОБЛ в стадии обострения в виде очаговой пневмонии, осложнившегося острой легочно-сердечной недостаточностью.
При сопоставлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов установлено совпадение.
Категория расхождения – нет
Фоновое заболевание – при жизни не диагностирована ХОБЛ в стадии обострения в виде двусторонней очаговой пневмонии (последняя распознана, но ошибочно расценена как осложнение рака бронха). Причина – субъективная (недостаточное клиническое обследование).
Осложнения основного заболевания (и коморбидного) – не диагностирован инфаркт миокарда типа II. Причина – субъективная (недостаточное клиническое обследование больного).