Сопоставлению (сличению) подлежат заключительный клинический и патологоанатомический/судебно-медицинский диагнозы у всех умерших (в медицинских организациях и вне их), поступивших на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование (вскрытие) для установления диагноза заболевания и причины смерти.
Не подлежат сличению заключительный клинический и патологоанатомический/судебно-медицинский диагнозы у умерших вне медицинских организаций при отсутствии оформленной медицинской документации.
Сопоставлению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на оборотную сторону титульного листа медицинской карты стационарного больного (форма №003/у, приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. №1030) или указанный как заключительный после посмертного эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма №025/у, приказ Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н).
Остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются для уточнения патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов и причины смерти, а также определения причины и категории ошибки клинической диагностики при расхождении диагнозов, ошибках при диагностике коморбидных заболеваний (при наличии), осложнений основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний, сопутствующих заболеваний, при выявлении других дефектов оказания медицинской помощи.
С целью недопущения неоднозначной и субъективной трактовки при сопоставлении заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов необходимо, чтобы сопоставляемые диагнозы были оформлены в соответствии с положениями федерального законодательства, требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10), её обновлениями, рекомендациями Минздрава России, Департамента здравоохранения города Москвы, Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов.
Структура как заключительного клинического, так и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов должна быть представлена следующими рубриками1,2:
- Основное заболевание;
- Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии);
- Осложнения основного заболевания (и коморбидных – при наличии).
- Сопутствующие заболевания.
Правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов изложены в методических рекомендациях Департамента здравоохранения города Москвы и рекомендациях Российского общества патологоанатомовПравила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы, №№ 45-56; 2019. www. mosgorzdrav.ru,Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Серия «Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов». Под ред. Г.А.Франка, О.В.Зайратьянца, П.Г.Малькова, Л.В.Кактурского.— М.: «Практическая медицина», 2016..
Нерубрифицированные или неверно оформленный, а также со знаками вопроса заключительный клинические диагнозы непригодны для кодирования по МКБ-10 и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению) с патологоанатомическим/судебно-медицинским.
Ниже приведены дефиниции основных терминов, применяемых при формулировке и сопоставлении (сличении) диагнозов.
Диагноз (греч. διάγνωσις – распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) – это краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очагеПатологическая анатомия. Национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянца О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011,Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы №№ 45-56, 2019. www. mosgorzdrav.ru. предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и нормативно-распорядительными документами.
Заключительный клинический диагноз – это заключение лечащего врача медицинской организации о заболеваниях (травмах, патологических процессах), по поводу которых оказывалась медицинская помощь, диагностируемых в конце эпизода оказания медицинской помощи, оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и в терминах, предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и нормативно-распорядительными документами.
Патологоанатомический/судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение, формулируемое врачом-патологоанатомом/судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа с учетом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации) о сущности заболеваний и/или травм, патологических процессов, отображающее их нозологию, этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления, оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и выраженное в терминах,
Нозологическая единица (форма) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состоянияОтраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении. Отраслевой стандарт ОСТ ТО № 91500.01.0005–2001».