Класс ХХ. Внешние причины заболеваемости и смертности. Ятрогении (ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и лечения)Основные положения соответствуют стандарту, утвержденному Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (2006), обсуждены и приняты на II Пленуме Президиума Российского общества патологоанатомов (Москва, 2005); совещании рабочей группы по разработке данного стандарта, организованном Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов (Москва, 2006); II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006). Аналогичные требования к формулировке судебно-медицинского диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти при ятрогениях разработаны судебно-медицинскими экспертами [Пашинян Г.А., Харин Г.М. «Оформление заключения эксперта (экспертиза трупа)». Учебное пособие, М., 2005]
Ятрогении (буквально — «болезни, порожденные врачом», от греч.: Iatros — врач + Genes — порождающий ), согласно МКБ-9 (принятой ВОЗ в 1975 г.) и действующей в настоящее время МКБ–10 (1989), — это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.
Понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина «неблагоприятные последствия лечения». Координатором исследований проблемы неблагоприятных последствий лечения является Всемирный альянс по защите безопасности пациентов, созданный ВОЗ в 2004 г. (члены альянса — государственные и общественные деятели, медицинские эксперты и специалисты из Австралии, Великобритании, США и т.д.). В разных странах также организованы соответствующие национальные структуры, например, в США — Национальное агентство по безопасности пациентов (National Patient Safety Agency), Американская ассоциация по изучению ятрогений (American Iatrogenic Association).
Представления о распространенности неблагоприятных последствий лечения значительно варьируют в зависимости от того, считать ли таковыми события, не нанесшие больному значительного вреда, или если нанесенный вред был ожидаемым и ненамеренным (побочные действия лекарственных препаратов и др.).
Всемирным альянсом по защите безопасности пациентов и национальными организациями стран — членов ВОЗ в рамках проблемы неблагоприятных последствий лечения используются различные термины и понятия.
- Harm (причиненный вред) — болезнь, повреждение, страдание, недееспособность, а также летальный исход, наступившие вследствие лечения;
- Iatrogenesis (ятрогения) — в широком смысле понимается как неблагоприятные последствия любых медицинских мероприятий. Самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера не является причиной ятрогенией. В крайнем случае, источником ятрогении может стать даже назначение плацебо, если пациент получил его из рук врача и соблюдал рекомендации по лечению. Ятрогению необходимо рассматривать как неизбежную составную часть лечебно-диагностического процесса. Нередкое отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка» неверно. Понятие ятрогении также не включает случаи, когда болезнь наступила или прогрессировала из-за неоказания медицинской помощи, расхождения диагнозов, недоступности обследования или необходимого лекарственного препарата. Вызвать ятрогенную патологию может любой медицинский работник: врач, медицинская сестра, фармацевт и т.д. Это определение ятрогенной патологии соответствует принятому в России (стандарт, утвержденный Росздравнадзором, 2006).
- Medical Error (врачебная ошибка) — ненамеренная профессиональная ошибка медицинского работника: добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов или атипичном течении заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Не относится к юридическим понятиям, не предусматривает вины медицинского работника, но в некоторых случаях может стать причиной его юридической ответственности.
- Наиболее часто врачебные ошибки происходят при внедрении новых сложных методов диагностики и лечения, оказании экстренной медицинской помощи, отсутствии профессионального опыта, лечении больных старших возрастных групп. Примерами врачебных ошибок являются неверный диагноз, ошибки в проведении лекарственной терапии, оперативных вмешательств и т.д.;
- Adverse Event (неблагоприятное последствие лечения), например, анафилактическая реакция, инфицирование послеоперационной раны, пневмоторакс после катетеризации центральной вены, различные патологические процессы у длительно иммобилизированных в стационаре пожилых пациентов;
- Serious Adverse Event (тяжелое неблагоприятное последствие лечения), например инвалидизация или летальный исход;
- Unexpected Adverse Event (неожидаемое неблагоприятное последствие лечения), например, анафилактический шок;
- Suspected Unexpected Serious Adverse Event (подозреваемое неожидаемое серьезное неблагоприятное последствие лечения), например, синдром Кушинга при стероидной терапии;
- Adverse Effect (неблагоприятный эффект) — ненамеренное нежелательное, но, нередко, ожидаемое и предотвратимое повреждающее побочное действие лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от правильности их проведения. Такие побочные действия, в основном, лекарственных препаратов, образуют значительную часть ятрогенных патологических процессов и широко распространены.
- Adverse Reaction (Side effect) — побочный эффект: неблагоприятное последствие конкретной диагностической и лечебной процедуры или, чаще, фармакотерапии, проведенных правильно, но приведших к неожидаемому и непредотвратимому ущербу.
Согласно данным Американской ассоциации по изучению ятрогений, их основными причинами являются:
- ненамеренные медицинские ошибки (несчастный случая);
- неблагоприятные последствия фармакотерапии, включая нежелательное лекарственное взаимодействие и нежелательное, но ожидаемое побочное действие лекарств (одна из самых частых причин ятрогений);
- применение недостаточно проверенных или чрезмерно радикальных методов лечения (например, лоботомия или ятрогенные инсулиновые комы у больных шизофренией, соматически инвалидизирующие больного, при том, что их эффективность в отношении обрыва психоза так и не была доказана);
- диагностические ошибки вследствие влияния «человеческого фактора». В этой рубрике особое место занимают ятрогении вследствие небрежности медицинских работников и фармацевтов. Так, например, неаккуратно, от руки написанное название препарата в истории болезни часто становится причиной ошибочной выдачи лекарственного препарата больному;
- нозокомиальные инфекции и рост резистентности микрофлоры — имеет много признаков ятрогении, поскольку в значительной степени произрастает из рутинного и необоснованного назначения антибиотиков врачами общей практики. Эта группа включает в себя также, например, пролежни, септические осложнения после инъекций и катетеризации центральной вены, заражение вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией;
- медицинские воздействия, которые можно ассоциировать с понятием «медицинские пытки». Классическими примерами стали медицинские эксперименты в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны. Однако к категории медицинской пытки относят и практику «экономного» отношения к анестезии при экстракции зуба или медицинском аборте и т.д.