Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезниФормулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Серия «Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов». Под ред. Г.А.Франка, О.В.Зайратьянца, П.Г.Малькова, Л.В.Кактурского.— М.: «Практическая медицина», 2016, Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов RPS4.1(2016) «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных заболеваниях (класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» МКБ-10»). Франк Г.А., Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р, Соловьева И.П., Зайратьянц О.В., Цинзергинг В.А. и соавт. Утверждены на IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (2016).
Общие подходы к формулировке патологоанатомического диагноза при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Многие инфекционные и гнойно-воспалительные поражения разных органов и систем включены в МКБ-10 в другие классы заболеваний, поэтому название класса I не случайно начинается с термина «некоторые». Например, менингиты при бактериальных болезнях представлены в классе VI «Болезни нервной системы», грипп – в классе Х «Болезни органов дыхания» и т.д.
Нозологические единицы из класса инфекционных и паразитарных болезней чаще являются основными заболеваниями. Однако, некоторые, например сепсис, могут быть как основным заболеванием (криптогенный, ятрогенный сепсис и т.д.), так и, преимущественно, осложнением основного заболевания. В отдельных случаях инфекционное заболевание может быть указано в рубрике «Сопутствующие заболевания» (например хронический вирусный гепатит С без признаков активности).
Наиболее частыми фоновыми заболеваниями для инфекционных и паразитарных болезней у взрослых являются сахарный диабет, алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация, хроническая наркомания, при которых подразумевается развитие вторичного иммунодефицитного синдрома. При формулировке диагнозов иммунологического подтверждения синдрома вторичного иммунодефицита не требуется и он в диагноз не включаться (пример 1).
Пример 1
Основное заболевание: Сальмонеллез, генерализованная форма (А02.1): бактериологическое исследование — возбудитель, дата): острые энтероколит, менингит.
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, хронический индуративный панкреатит.
Осложнения основного заболевания: Инфекционно-токсический (септический) шок (R57.2). Синдром системного воспалительного ответа: …. . Гиперплазия селезенки (масса…). Синдром полиорганной недостаточности: … . Острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга
Сопутствующие заболевания: Узловая гиперплазия предстательной железы без стеноза уретры.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Септический шок (R57.2)
б) Сальмонеллезная септицемия ( А02.1).
в) —.
г) —.
II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1).
Нозологическая форма должна быть максимально расшифрована с указанием формы, стадии, вида возбудителя в соответствии с национальными и/или международными классификациями данной инфекции, а также морфологическая характеристика выявленных изменений и ведущие клинико-лабораторные и посмертные лабораторные и гистологические (при возможности) данные (интранозологическая характеристика), позволившие сформулировать диагноз.
Например, диагноз иерсиниоза (Yersinia enterocolitica) должен содержать указания на этиологии, клинико-анатомическую форму и морфологические проявления заболевания (пример 2).
Пример 2
Основное заболевание: Иерсиниозный энтерит (абдоминальная форма) (бактериологическое исследование — дата) с поражением тонкой кишки (язвенно-некротический энтерит) (А04.6).
Осложнения основного заболевания:Перфорация тощей (или подвздошной) кишки (К63.1), разлитой фибринозно-гнойный перитонит (К65.0), гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов и селезенки
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острый перитонит (К65.0)
б) Прободение кишечника (К63.1)
в) Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica (А04.6).
г) —.
II. —.
Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) должно быть конкретным, отражать синдромы, а не механизмы танатогенеза, и не включать такие неинформативные термины, как, например, «общая интоксикация» и др.
Если одновременно диагностировано более одного инфекционного заболевания, то основным заболеванием выставляют более тяжело протекающую инфекцию с ведущей ролью в танатогенезе, а при прочих равных условиях – ту, которая эпидемиологически и социально наиболее опасна. В сложных наблюдениях (например, верифицированный грипп в эпидемический период, на фоне ВИЧ-инфекции в стадии СПИД) приоритет должен отдаваться инфекции с максимально выраженными проявлениями с учетом рекомендаций МБК-10 и Минздрава России.
Если возбудитель инфекционного заболевания остался неизвестным (неуточненным), но доказан сам факт инфекционного заболевания, то его правильно кодировать как инфекцию неуточненной этиологии и, таким образом, в виде исключения, допускается после патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия употреблять коды с четвертым знаком «.9» (примеры 3, 4).
Пример 3
Основное заболевание:
Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии с исходом в мелкоузловой цирроз печени (В 18.9), степень активности — … , фаза …, стадия по системе Чайлда—Пью — …
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, хронический индуративный панкреатит.
Осложнения основного заболевания: Печеночная кома (К72.0). Отек головного мозга с дислокацией его ствола
Сопутствующие заболевания: Узловая гиперплазия предстательной железы без стеноза уретры.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Печеночная кома (К72.0)
б) Хронический вирусный гепатит неуточненный (В18.9)
в) —.
г) —.
II. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1).