6. Минимально инвазивные хирургические технологии в паллиативной медицинской помощиИсточник: Минимально инвазивные хирургические технологии в паллиативной медицинской помощи: учебно-методическое пособие / С.И. Емельянов, Г.А. Новиков, Д.Ю. Богданов и др. – М.: МГМСУ, 2017. – 68 с.
С.И. Емельянов, Г.А. Новиков, Д.Ю. Богданов, Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, И.А. Курганов, А.А. Нечунаев, Ю.В. Иванов, С.В. Рудой, Д.А. Астахов, Н.А. Соловьев, Е.С. Введенская, М.А. Вайсман, Д.В. Подкопаев
Для создания условий для сохранения и/или восстановления функционирования отдельных органов и систем жизненно важных органов у пациентов применялись и применяются различные хирургические методики. Наиболее часто решаемые при помощи хирургических методик проблемы представлены разнообразным спектром патологий, связанных, в первую очередь, с необходимостью обеспечения полноценного питания и функционирования органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, в особенности при обтурирующих или стенозирующих опухолях, а также при нейрогенной патологии.
До середины 90-х годов XX века наиболее распространенными методиками хирургического профиля, применяемыми с паллиативной целью, являлись:
- методика парентерального питания;
- методика энтерального питания, проводимого через назогастральный зонд;
- методика энтерального питания, проводимого через гастростому, наложенную посредством хирургической операции «открытым» оперативным доступом (лапаротомия, мини-лапаротомия);
- методика паллиативных операций посредством лапаротомного оперативного доступа (наложение обходного анастомоза, кишечной стомы, резекция печени при метастатических или рецидивных новообразованиях и др.).
Опыт применения данных паллиативных методик лечения выявил существенные недостатки. Отрицательными моментами методики парентерального питания являются экономическая составляющая, связанная со стоимостью специализированных препаратов/смесей, и низкий уровень усвоения нутриентов. Методику энтерального питания через назогастральный зонд отличает то, что длительное стояние назогастрального зонда у пациента обусловливает целый ряд специфических осложнений: хроническое воспаление по ходу стояния зонда, образование пролежней, возникновение аррозивных кровотечений. Установка пациенту хирургической гастростомы может быть невозможна из-за тяжести соматического статуса, обусловленной сопутствующей патологией, и наличия противопоказаний к общему обезболиванию. Кроме того, результаты применения данной методики свидетельствуют о значимой частоте развития осложнений (развитие перитонита с частотой до 7,0%, кровотечений – до 4,0%), а уровень летальности составляет от 5,5% до 21,0%. Однако именно методика установки гастростомы позволяет обеспечить необходимую длительность проведения энтерального питания. Проведение паллиативных операций посредством лапаротомии сопровождается высокой частотой осложнений и летальностью, а в ряде случаев либо невозможно из-за тяжести состояния пациента, либо не обеспечивает должного уровня качества жизни пациента в послеоперационном периоде.
Современные минимально инвазивные хирургические технологии, характеризующиеся явными и давно доказанными преимуществами, в последнее десятилетие стали значительно шире применяться и в паллиативной медицине, позволяя разрешить большинство из вышеуказанных проблем.
В настоящее время с паллиативной целью наиболее часто применяются следующие минимально инвазивные хирургические (эндовидеохирургические, эндоскопические) технологии: методика чрескожной пункционной эндоскопической гастростомии; методика эндоскопического стентирования пищевода и кардии желудка, двенадцатиперстной, толстой кишки; методика эндоскопического стентирования желчевыводящих протоков; методика эндоскопического лигирования вен пищевода и желудка; методика эндоскопического стентирования трахеобронхиального дерева; методика радиочастотной абляции, электрохимического лизиса и необратимой электропорации.
ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ (ЧПЭГ)
Методика эндоскопической гастростомии положительно отличается низким уровнем травматичности, отсутствием противопоказаний к ней, связанных с общим обезболиванием, т.к. проведение данной методики возможно и чаще всего осуществляется под местной анестезией.
Показания к ЧПЭГ:
- стенозирующие и/или обтурирующие опухоли нижней трети пищевода, при нерезектабельности опухоли или неоперабельности пациента;
- стенозирующие и/или обтурирующие опухоли кардиального отдела желудка, при нерезектабельности опухоли или неоперабельности пациента;
- неразрешимые стриктуры пищевода;
- нейрогенные нарушения перистальтической функции пищевода и акта глотания.
Противопоказания:
- тяжелое общесоматическое состояние пациента;
- стадия заболевания;
- индивидуальные особенности, которые в совокупности не позволяют выполнить саму методику эндоскопии (эзофагогастродуоденоскопии – ЭГДС), либо подтянуть стенку желудка к передней брюшной стенке – напряженный асцит, спаечный процесс.
Подготовка пациента:
- проведение предоперационной (превентивной) антибиотикотерапии с использованием препарата широко спектра действия;
- обязательная подготовка кишечника по стандартной схеме.
Инструментальное обеспечение:
- 20–24 Fr гастростомическая трубка (обеспечивает введение большинства препаратов для энтерального питания);
- внутренний обтуратор гастростомической трубки, который обеспечивает плотное примыкание к брюшной стенке;
- игла для прокола брюшной стенки и стенки желудка;
- проводник-струна;
- антисептический раствор;
- одноразовый скальпель;
- стерильные марлевые салфетки;
- адаптеры для введения питательных смесей (все вышеперечисленное входит в состав специализированного готового стерильного гастростомического набора);
- стандартный диагностический гастроскоп с рабочим каналом диаметром 2,8 мм;
- биопсийные щипцы;
- эндоскопическая петля;
- полипэктомическая ловушка.