5. Технологии респираторной поддержки в паллиативной медицинской помощи

5. Технологии респираторной поддержки в паллиативной медицинской помощиИсточник: Технологии респираторной поддержки в паллиативной медицинской помощи: методические рекомендации / А.Г. Малявин, Г.А. Новиков, С.Л. Бабак и др. – М.: РИО МГМСУ, 2016. – 41 с.

А.Г. Малявин, Г.А. Новиков, С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, С.В. Рудой

Совершенствование существующих и разработка новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни неизлечимых пациентов являются неотъемлемым компонентом стратегии развития паллиативной медицинской помощи. Арсенал средств и методов паллиативной медицинской помощи обязательно должен включать в себя инструментальные методы: в частности, респираторную поддержку с режимами вспомогательной вентиляции и использованием манипуляций, обеспечивающих адекватную вентиляцию легких. Респираторная поддержка является неотъемлемой частью паллиативной медицинской помощи и должна быть назначена при соответствующих медицинских показаниях независимо от причины, вызвавшей развитие острой или хронической дыхательной недостаточности.

Неинвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы) с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной (инвазивной) вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности.

Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки

Преимущества НВЛ:

• отсутствие осложнений при интубации трахеи и длительного нахождения трубки в ней;
• уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;
• уменьшение потребности в медикаментозной седации
• неинвазивная природа процедуры и ее простота;
• возможность более ранней мобилизации пациента;
• экономическая эффективность.

Недостатки НВЛ:

• необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;
• невозможность применять высокие инспираторные давления;
• отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;
• высокий риск аэрофагии;
• высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;
• мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски;
• гипоксемия при смещении маски;
• конъюнктивиты;
• высыхание слизистой оболочки ротои носоглотки;
• вероятность носовых кровотечений.

Основные показания для проведения неинвазивной респираторной поддержки Неинвазивную ИВЛ применяют в разные периоды лечения дыхательной недостаточности (ДН):

• для предотвращения интубации (компенсированная ДН);
• в качестве альтернативы инвазивной ИВЛ (декомпенсированная ДН);
• для отлучения от вентилятора после экстубации трахеи;
• для предотвращения реинтубации после экстубации трахеи;
• для предотвращения интубации у пациентов высокого риска при:
  • а) обострении ХОБЛ (при компенсированной ДН);
  • б) кардиогенном отеке легких;
  • в) внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ;
  • г) синдроме гиповентиляции при ожирении.

Получены доказательства уровня «А» о снижении летальности и количестве осложнений при раннем использовании НВЛ у этих пациентов. Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля и на дому.

НВЛ для лечения ОДН применяют по следующим показаниям:

• острый респираторный дистресс-синдром – ОРДС (как метод респираторной поддержки первой линии). Метод позволяет избежать интубации трахеи у большой части пациентов, успешное применение НВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности. Оценку клинической неэффективности НВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO₂/FiO₂ менее 175, десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в минуту, увеличении PaCO₂, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ. Задержка интубации трахеи при неэффективности НВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности;
• паренхиматозная ОДН у больных с иммуносупрессией (онкогематология, СПИД, пневмоцистная пневмония). Применение НВЛ приводит к снижению летальности;
• ушиб легких. Применение НВЛ позволяет избежать интубации трахеи; данные о снижении частоты развития пневмонии и летальности отсутствуют;
• ОДН после резекции легкого. НВЛ снижает частоту интубации трахеи и летальность;
• послеоперационная ОДН в абдоминальной хирургии. Критерии оценки эффективности соответствуют таковым при ОРДС; в случае эффективности НВЛ может приводить к снижению летальности и уменьшению продолжительности лечения в ОРИТ;
• послеоперационная ОДН после трансплантации органов. НВЛ приводит к снижению количества осложнений, летальности, уменьшению длительности лечения в ОРИТ.

НВЛ для предотвращения реинтубации после экстубации трахеи в послеоперационном периоде следует применять у пациентов групп риска (ожирение, ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) до развития послеоперационной ОДН (профилактика ОДН). Использование НВЛ в профилактике ОДН у этих пациентов приводит к снижению частоты развития ОДН и летальности.

Использование НВЛ при развитии послеоперационной ОДН не имеет преимуществ по сравнению с инвазивной ИВЛ, может приводить к задержке интубации трахеи и увеличению летальности, особенно у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, морбидное ожирение).