8. Симпатические блокадыИсточник: Инструментальные методы в паллиативной медицине: учебное пособие / Под ред. Г.А. Новикова, А.Д. Каприна, А.В. Важенина, С.И. Емельянова, А.Г. Малявина, М.А. Силаева, Е.В. Филоненко. – М.: Российская Ассоциация паллиативной медицины, 2019. – C.202–237.
М.А. Силаев, И.Г. Лифенцов, Г.Г. Закарян
Попытки воздействия на симпатические структуры имеют почти вековую историю. Одним из первых о пользе симпатических блокад в лечении боли высказался французский хирург R. Leriche. В 1916 году им была описана хирургическая сосудистая десимпатизация при лечении каузалгии у солдата с повреждением плечевого сплетения. Как и выдающийся немецкий исследователь F. Mandl (первым использовал в клинической практике паравертебральные симпатические блокады), R. Leriche был убежден в наличии связи между дисфункцией симпатической нервной системы и развитием боли. Большой вклад в популяризацию симпатических блокад внес американский анестезиолог J. Bonica, изучивший их эффективность и целесообразность применения при лечении каузалгии. J. Bonica был сторонником применения симпатических блокад в терапии и других разновидностей нейропатических болевых синдромов. Так, в своем руководстве «The Management of Pain» он отводит нейральным блокадам важнейшую роль в лечении одного из наиболее распространенных вариантов нейропатической боли – герпетической и постгерпетической невралгии: «Я убежден, что они высоко эффективны не только для облегчения боли, но и для уменьшения продолжительности и интенсивности кожных высыпаний и профилактики постгерпетической невралгии… Я настолько в этом убежден, что использовал симпатические блокады как монотерапию при лечении герпес зостер у себя и своей жены». Наряду с J. Bonica, видная роль в популяризации симпатических блокад принадлежит R. Jones, L. Bridenbaugh, G. Thompson, M. Cousince, A. Brown, R. Plancarte, S. Mercadante, S. Ischia, О. de Leon Casasola и др. Временное или стойкое выключение симпатической иннервации в настоящее время занимает важное место в арсенале медикаментозных воздействий клиник лечения боли и используется в терапии симпатически поддерживаемых болевых синдромов, ишемических заболеваний конечностей, висцеральных болей.
Анатомо-физиологические особенности симпатической нервной системы
Вегетативная нервная система выполняет важнейшую роль в жизнедеятельности организма: регулирует деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, принимает участие в поддержании гомеостаза, приспособительных реакциях, формировании болевых ощущений. На основании физиологических, фармакологических и морфологических признаков выделяют симпатический, парасимпатический и метасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Все они взаимосвязаны, хотя выполняют разные функциональные задачи: симпатическая нервная система усиливает обмен веществ, повышает возбуждаемость большинства тканей, мобилизует силы организма на активную деятельность, парасимпатическая – способствует восстановлению израсходованных запасов энергии, регулирует работу организма во время сна, метасимпатическая – осуществляет автономную регуляцию пищеварительного тракта. В симпатическом и парасимпатическом отделах имеются центральная и периферическая части. Центральную часть образуют находящиеся в спинном и головном мозге тела нейронов, получившие название вегетативных ядер. Их функция находится под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров.
Центральные симпатические вегетативные нейроны расположены в боковом роге серого вещества спинного мозга на протяжении от восьмого шейного до второго-третьего поясничных сегментов. Аксоны этих клеток проходят через позвонковые отверстия в составе двигательных нейронов соответствующих сегментов в виде белых коммуникантных ветвей (преганглионарные тонкомиелинизированные волокна В-типа) и формируют симпатические ганглии – места переключения преганглионарных волокон на постганглионарные безмиелиновые волокна С-типа. При этом волокна одного нейрона могут подходить к нескольким соседним узлам, и наоборот, к одному ганглию могут подходить аксоны от нейронов нескольких сегментарных уровней. Известны два вида симпатических ганглионарных структур – паравертебральные и превертебральные. Паравертебральные ганглии формируют две пограничные симпатические цепочки, расположенные в виде стволов, поднимающихся до шеи и опускающихся до таза вдоль позвоночного столба. В каждом стволе 21–25 узлов: 3–4 шейных, 10–12 грудных, 4–5 – поясничных и 4 сакральных. Вариабельность количества ганглиев определяется способностью соседних узлов симпатической цепочки сливаться с формированием более мощных ганглионарных структур (например, звездчатый ганглий формируется слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов). В шейном отделе симпатическая цепочка проходит вдоль передних поверхностей тел позвонков, на грудном уровне – преимущественно сбоку, а на поясничном и в полости таза – по переднебоковой поверхности.
Постганглионарные волокна, отходящие от паравертебральных ганглиев, идут к висцеральным органам, сосудам, а также интегрируются в соматические нервы в виде серых коммуникантных ветвей (рис. 1). Именно их дисфункции отводят большую роль в формировании комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) и постгерпетической невралгии (ПГН). Преганглионарные волокна могут образовывать синапсы с постганглионарной парой как на уровне паравертебральных ганглиев, так и более дистально – превертебрально, формируя ганглионарные структуры сплетений (сердечное, легочное, чревное, верхнее и нижнее брыжеечные). Последние играют ведущую роль в симпатической иннервации внутренних органов. В отличие от ганглиев, сплетения не являются чисто симпатическими структурами. Они могут содержать парасимпатические и сенсорные волокна.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Анатомия симпатического отдела вегетативной нервной системы (из книги Синельников Р.Д. «Атлас анатомии человека»)