7. Лучевая терапия/ядерная медицина в паллиативной медицинской помощи пациентам

7. Лучевая терапия/ядерная медицина в паллиативной медицинской помощи пациентамИсточник: Инструментальные методы в паллиативной медицине: учебное пособие / Под ред. Г.А. Новикова, А.Д. Каприна, А.В. Важенина, С.И. Емельянова, А.Г. Малявина, М.А. Силаева, Е.В. Филоненко. – М.: Российская Ассоциация паллиативной медицины, 2019. – C.63–98

А.В. Важенин, А.Д. Каприн, И.А. Важенин, Т.М. Шарабура, М.Н. Миронченко, Е.Б. Васильева, Н.Г. Афанасьева, В.В. Саевец

Лучевая терапия занимает лидирующие позиции в структуре методов паллиативной терапии, основная цель которой заключается в устранении или предупреждении тягостных симптомов, связанных с прогрессией опухоли или ее метастазов. Современная радиотерапия располагает технологиями различного уровня сложности, позволяющими реализовать эту цель за счет различных схем лечения, от однократного высокодозного локального облучения до субтотального облучения тела, доставки источника излучения непосредственно к опухоли или системной радионуклидной терапии. Дистанционная конвенциональная ЛТ с 2D-планированием – наиболее доступный, универсальный и быстро реализуемый метод лечения. Простые, доступные и дешевые методики конвенциональной лучевой терапии не уступают по эффекту высокопрецизионным и дорогостоящим методам при необходимости быстрого устранения тягостных симптомов в терминальной стадии заболевания. Иные методологические и организационные подходы должны быть к паллиативной лучевой терапии пациентов с олигометастатической болезнью. Высокопрецизионные виды дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), такие как 3D-конформная ЛТ, стереотаксическая ЛТ и радиохирургия, требуют специального, более дорогого и сложного оборудования, продолжительной предлучевой подготовки при участии команды специалистов и имеют несомненное преимущество в определенных клинических ситуациях. Сегодня перед радиотерапевтом стоит непростая задача выбора оптимального плана лечения с учетом физического и психологического состояния пациента, особенностей заболевания, прогноза, доступных технологии и ресурсов.

Показания для паллиативной лучевой терапии:

• метастазы в головной мозг;
• костные метастазы, осложненные болевым синдромом;
• костные метастазы, осложненные патологическим переломом или риском перелома;
• опухолевая компрессия спинного мозга;
• опухолевая компрессия или обструкция полых органов;
• изъязвление опухоли и кровоточивость при невозможности операции;
• симптомные метастазы различных локализаций.

Технологии паллиативной лучевой терапии

Дистанционная локальная лучевая терапия

• 2-D конвенциональная лучевая терапия
• 3-D конформная лучевая терапия Субтотальное облучение тела

Контактная лучевая терапия и сочетанная контактная и ДЛТ Стереотаксическая лучевая терапия и радиохирургия Радионуклидная терапия

Лучевая терапия метастазов в головной и спинной мозг

Метастазы в головной мозг встречаются у 20–40% онкологических больных и составляют около 15% всех опухолевых поражений центральной нервной системы. Современная лучевая терапия располагает различными технологиями воздействия на метастазы в головной и спинной мозг, от облучения всего головного мозга до высокопрецизионного облучения отдельных метастатических очагов. Выбор метода лечения определяется прогнозом (таблица 1), количеством метастазов, их размером и локализацией. В эру радиохирургии, позволяющей воздействовать локально на отдельные метастатические очаги, не стихают споры относительно необходимости облучения всего головного мозга. Результаты мета-анализа 3 рандомизированных исследований, опубликованные Sahgal и соавт. в 2015 г., свидетельствуют об увеличении медианы времени до прогрессии с 4,5 до 6,5 месяцев за счет облучения всего головного мозга после стереотаксической ЛТ у пациентов с удовлетворительным общим статусом, имеющих менее 4 метастазов в головной мозг. С учетом результатов этого и других исследований National Comprehensive Cancer Network (NCCN) рекомендует отдать предпочтение радиохирургии при 1–3 метастазах в головной мозг и благоприятном прогнозе. Облучение всего головного мозга – метод выбора при множественных метастазах и ожидаемой продолжительности жизни менее 3 месяцев. Отрицательное отношение многих специалистов к облучению всего головного мозга связано с риском когнитивных нарушений, обусловленных лучевым повреждением гиппокампа, защита которого, предположительно, снижает риск осложнений.

Таблица 1. Прогностическая шкала для пациентов с метастазами в головной мозг (RPA: Recursive partitioning analysis)

Схемы лечения метастазов в головной мозг:

Операция + лучевая терапия на весь головной мозг (ЛТВГМ).

Облучение всего головного мозга (ОВГМ).

Стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ).

СТЛТ + ЛТВГМ.

Выбор схемы лечения определяется факторами:

Принадлежность к прогностическому классу.

Количество метастазов (более или менее 3), их размер (более или менее 3 см) и локализация.

Протокол лучевой терапии на весь головной мозг

Объем облучения: весь головной мозг, включая ольфакторную ямку и среднюю черепную ямку.

Границы противолежащих конвенциональных полей:

• нижняя граница проходит от нижнего края орбит к наружному слуховому проходу до основания черепа и нижнего края тела С1 с включением средней черепной ямки, при наличии лептоменингеальных метастазов необходим дополнительный отступ для включения решетчатой пластинки.
• наружные границы расположены на 5–10 мм кнаружи от костей свода черепа.