| № истории болезни__________ | Ф.И.О.больного | |
| Отделение | |
| Палата № | |
| Возраст | |
| Адрес | |
| ДАТЫ: |
| поступления __________ | перевода в другую палату__________ | присоединения ВБИ__________ |
| выписки __________ | смерти __________ | |
Диагнозы (МКБ -10): основной:_______________________________________________________________________________________
сопутствующие:__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
присоединившейся инфекции:______________________________________________________________________ |
| Обращение за медицинской помощью в течение года | даты_____________
_________________ | Вид оперативного вмешательства,
манипуляции
______________________ |
| Применение антибиотиков в течение года | даты_____________
_________________ | наименование препаратов
______________________ |
| Характеристика лечебно-диагностического процесса | ДАТА: | |
| Вид оперативного вмешательства: | | № операционной |
| Катетеризация центральных вен: | постановки_____________
удаления_______________
продолжительность (в
часах)__________________ | Место проведения
катетеризации____________ |
| Катетеризация мочевого пузыря | постановки_____________
удаления_______________
продолжительность (в
часах)__________________ | Тип мочевого катетера
_____________________
Тип дренажной системы
______________________
Тип промывной системы |
| Катетеризация мочеточника | _______________________ | Тип катетера
______________________ |
| Цистоскопия, уретероскопия | _______________________ | Время проведения_______ |
| ЭТН, ИВЛ | _______________________ | Продолжительность
(в часах)_______________ |
| Санация ВДП | _______________________ | Частота проведения
(количество раз в
сутки)_________________ |
| Бронхоскопия | _______________________ | Время проведения_______
______________________ |
| Ингаляция кислорода, лекарственных препаратов | _______________________ | Время проведения_______
______________________ |
| Перевязки | _______________________ | |
| Установка дренажей | _______________________ | |
| Инфекция нижних дыхательных путей | ДАТА: | РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА МОКРОТЫ, КРОВИ, БРОНХИАЛЬНОГО ЛАВАЖА, МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ БИОПСИИ |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| Инфекция дыхательных путей после бронхоскопии или санации трахеобронхиального дерева | | |
| Инфекция дыхательных путей после ингаляции кислорода или ингаляционного введения лекарственных веществ | | |
| Инфекция после интубации | | |
| Инфекция без интубации | | |
| Клинические симптомы | |
| наличие рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани | |
| лихорадка (> 38°С) | |
| кашель | |
| вновь появившаяся гнойная мокрота или увеличение ее продукции | |
| хрипы | |
| одышка | |
| гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии | |
| Генерализованная ангиогенная инфекция | ДАТА: | РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ, КАТЕТЕРА, СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА, ИНФУЗИОННОЙ СРЕДЫ, ПРОТЕЗА КЛАПАНА СЕРДЦА |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| вторичная из гнойного очага | | |
| подтвержденная инфекция, связанная с сосудистым катетером | | |
| возможная инфекция, связанная с сосудистым катетером | | |
| подтвержденная инфекция, связанная с инфузией раствора или трансфузией | | |
| инфекция, связанная с инфицированием сосудистого протеза или протеза клапана сердца | | |
| Инфекция, связанная с устройствами временно имплантированными в кровь | | |
| Первичный источник неизвестен | | |
| Клинические симптомы | | |
| лихорадка (>°С) | | |
| наличие озноба (характер) | | |
| гипотензия | | |