В последние годы проблема легионеллеза привлекает пристальное внимание различных специалистов. Это связано с тем, что каждый год растет повсеместная регистрация как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек данного заболевания, сопровождающегося высокой летальностью. «Болезнь легионеров» относится к числу новых инфекций, сведения о которой накапливаются, начиная с 1976 года. Именно тогда произошла крупная вспышка пневмонии, унесшая 34 жизни из 4400 участников конгресса в Филадельфии. Впоследствии был выделен и охарактеризован возбудитель – Legionella pneumophila (семейство Legionellaceae).
Легионеллез – сапронозная бактериальная острая инфекционная болезнь. Механизм передачи – аэрозольный, путь – воздушно-капельный. Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами.
Возбудитель – грамотрицательная некислотоустойчивая палочка, строгий аэроб семейства Legionellaceae рода Legionella. Данный род насчитывает более 50 видов и для 22 из них показана связь с заболеваниями человека. Более 90% клинически выраженных случаев легионеллеза вызваны видом Legionella pneumophila, который насчитывает 16 серогрупп.
Одной из особенностей экологии легионелл является способность образовывать биопленки в искусственных водных системах с циркуляцией теплой воды. Таким образом, активное использование водных систем, благоприятных для существования легионелл, стало приводить к тому, что у последних появилась реальная возможность колонизировать объекты окружающей среды, непосредственно соприкасающиеся с людьми. Легионеллы активно размножаются на искусственных объектах, что приводит к возрастанию концентрации бактерий. Инфицирующая доза возбудителя точно неизвестна, однако предполагают, что она невелика, поскольку известны случаи заражения после кратковременной (несколько минут) ингаляции аэрозоля, содержащего легионеллы, на довольно большом (до 6 км) расстоянии от источника инфекции. По данным ряда авторов при накоплении легионелл более 1000 КОЕ/л имеется реальная возможность заражения человека легионеллезом.
Разработка методов диагностики легионеллеза началась сразу после открытия возбудителя заболевания в 1977 году. В настоящее время в этой области достигнуты существенные успехи. Диагностика легионеллезной инфекции носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
Клинические проявления легионеллеза неспецифичны и наблюдаются при различных заболеваниях. Они могут варьировать в широких пределах – от симптомов легкого респираторного заболевания до тяжелых полиорганных поражений. Если лихорадке Понтиак подвержены от 80% до 100% людей, оказавшихся в зоне действия контаминированного аэрозоля, и протекает инфекция в виде острого респираторного заболевания с быстрым выздоровлением, то собственно болезнь легионеров, хотя и развивается только у 5-10% контактировавших с источником, но протекает в виде тяжелой пневмонии, зачастую с летальным исходом. Клиническая картина во многом сходна с пневмонией, вызываемой типичными возбудителями (Приложение 1).
Эпидемиологический анамнез в некоторых случаях может иметь хорошую информативность, например, при наличии данных о пребывании пациентов в отделениях трансплантации органов, онкологии, реанимации, хирургии, лечение которых сопровождалось интубацией и вентиляцией легких, прохождением курса иммуносупрессивной терапии; а также данных о посещении бассейнов и аквапарков; прохождение бальнеологических процедур; путешествии внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода, пребывание в гостиницах и других общественных учреждениях, на круизных судах.
Однако для постановки диагноза легионеллеза, своевременной адекватной этиотропной терапии одних клинических и эпидемиологических данных недостаточно. «Золотым стандартом» лабораторной диагностики является культуральное выделение легионелл на специальных селективных питательных средах. Кроме того, в настоящее время появились более доступные методы для быстрой диагностики легионеллезной инфекции – полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунохроматографический и иммуноферментный методы (приложение 2).
В 1999 и в 2002 годах экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу в качестве диагностических критериев приняты стандарты, согласно которым диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:
- При выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани.
- При 4-хкратном или более нарастании титра специфических антител к L. pneumophila серогруппы 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции.
- При определении растворимого антигена L.pneumophila серогруппы 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.
При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к L.pneumophila серогруппы 1 (::::1:128) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления антигенов возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР [Legionella and the prevention of legionellosis // World Health Organization 2007. – 252р.; Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией: методические указания. – М.: МУ 3.1.2.2412-08, 2008. – 35с.].
П. 2 и п.3 стандартов лабораторной диагностики в настоящее время распространяется только на L.pneumophila серогруппы 1. Для других cepoгpyпп L.pneumophila результаты, получаемые по определению антител или выявлению антигена в моче, позволяют установить лишь предположительный диагноз. Выделение культуры возбудителя остается единственным методом, подтверждающим окончательный диагноз в случае инфекции, вызываемой другими серогруппами L.pneumophila или видами Legionella spp. В то же время следует отметить, что более 80% спорадических и групповых случаев легионеллеза вызваны штаммами L.pneumophila серогруппы 1, а при эпидемических вспышках внебольничных пневмоний этиологическое значение штаммов L.pneumophila серогруппы 1 подтверждено в 96% случаев. Основным методом, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферементным методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течение 1-2 часов. Превосходство данного метода над другими, включенными в стандарт состоит, прежде всего, в сроках исследования и доступности клинического материала.