А.Л. Левит, Б.З. Белоцерковский, С.Н. Авдеев, О.Н. Ершова
Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья нации», является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе заболеваемость внутрибольничными инфекциями (ВБИ; синонимы: госпитальные инфекции, ГИ; нозокомиальные инфекции, НИ; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, ИСМП). Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Несмотря на очевидные достижения в области медицинских технологий, снижение агрессивности медицинских исследований, разработку системы антиинфекционной защиты, внедрение стационарзамещающих методик и снижение продолжительности госпитализации, проблема ИСМП остается одной из наиболее острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость [123; 143; 174; 220].
Риск развития внутрибольничных инфекций возникает при проведении любой лечебно-диагностической процедуры и увеличивается при росте инвазивности вмешательств. Отдельные работы показывают, что почти 15% пациентов лечебных учреждений инфицируются во время оказания медицинской помощи.
Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций в РФ регламентирован СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [22]. Согласно этому документу, специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. №060/у) и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебной организации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам в целях своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий. В соответствии с ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. №52 (в редакции от 25.11.2013 г.) [27], врач, выявивший инфекционное осложнение, составляет экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. №058/у) и передает его в эпидемиологический отдел Роспотребнадзора.
Рекомендуют рассчитывать абсолютные и относительные эпидемиологические показатели [16; 33]. Число случаев инфекций, выраженное в абсолютных цифрах, дает первое общее представление о значимости проблемы, а также определяет кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифровке вспышек). Относительные величины являются мерой вероятности события. Инцидентность (заболеваемость) характеризует частоту возникновения новых случаев заболевания в популяции риска. Кумулятивная инцидентность — отношение числа новых случаев заболевания, возникших в определенной популяции за определенный период времени (месяц, год, десятилетие), к численности популяции риска за тот же период времени. Помимо интенсивных показателей заболеваемости, рассчитывают показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели): частоту инфекций нижних дыхательных путей на 1000 пациенто-дней искусственной вентиляции легких. В англоязычной литературе этот показатель обозначают как VAP rate, что соответствует терминам «сила заболеваемости» или «плотность инцидентности».
Превалентность (распространенность) представляет собой общее количество всех активных (как новых, так и уже существовавших) случаев заболевания в популяции за определенный период времени (периодная превалентность) либо в определенный момент времени (точечная или моментная превалентность).
Эпидемиологический мониторинг должен быть особенно тщательным в отделениях с наибольшим риском развития нозокомиальных инфекций, в первую очередь в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сформулированы принципы организации клинико-эпидемиологического наблюдения за пациентами ОРИТ [33].
- Проспективное (лонгитюдинальное) наблюдение за всеми пациентами, находящимися в ОРИТ более 48 ч, для определения заболеваемости нозокомиальной пневмонией и трахеобронхитом. Ежедневный сбор данных подразумевает информирование о случаях инфекций дыхательной системы, факторах риска, этиологии и антимикробной терапии.
- Перекрестное исследование в единственной временной точке для оценки распространенности инфекций дыхательной системы у пациентов ОРИТ. Повторное перекрестное исследование можно выполнять с равными промежутками времени (временные точки) для оценки трендов и выяснения эффективности профилактических мероприятий.
Алгоритм клинико-эпидемиологического наблюдения включает в себя следующее.
- Сбор данных:
- составление программы сбора данных;
- обучение медицинских работников;
- учет случаев инфекции дыхательных путей в соответствии со стандартным определением (числитель при расчете относительных показателей);
- учет числа пациентов, дней искусственной вентиляции (знаменатель при расчете относительных показателей, отражающий популяцию риска или время действия фактора риска);
- учет возбудителей инфекций дыхательных путей с характеристикой чувствительности/устойчивости к антимикробным препаратам (АМТ) и детерминант антибиотикорезистентности;
- учет антимикробной терапии (препарат, доза, длительность).
- Анализ полученных данных, расчет относительных показателей, установление динамики заболеваемости, изменений этиологической структуры, интенсивности использования антибиотиков.
- Обсуждение результатов наблюдения (обратная связь), установление факторов риска, определение эффективных профилактических мероприятий.