А.И. Ярошецкий, А.И. Грицан, И.Б. Заболотских, А.Л. Левит, С.Н. Авдеев
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета. Гиперпродукция и недостаточный клиренс секрета бронхиального дерева может представлять серьезную проблему для многих пациентов, которым проводят ИВЛ. Для улучшения экспекторации бронхиального секрета используют как рутинные «ручные» методы физиотерапии (например, перкуссию грудной клетки руками врача в сидячем и «дренажном» положении пациента), так и специальные «механические» методы улучшения дренажа дыхательных путей на основе высокочастотных колебаний воздушного потока — высокочастотную компрессию грудной стенки, высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких, виброакустический массаж грудной клетки, а также положительное экспираторное давление. Применение этих методов по сравнению с отсутствием терапии достоверно увеличивает клиренс и объем выделяемого бронхиального секрета у пациентов с муковисцидозом и при проведении длительной ИВЛ [53].
У самостоятельно дышащих пациентов не получено различий между «ручными» и «механическими» методами, но «механические» методы гораздо менее трудозатратны и лучше переносятся пациентом. При проведении ИВЛ роль «ручных» методов значительно уменьшается, а часть этих методов невозможно применить технически.
Высокочастотная компрессия грудной стенки (high frequency chest wall compression, HFCWC) осуществляется за счет передачи высокочастотных колебаний со специального надуваемого жилета, надетого на грудную стенку пациента, на паренхиму легких и дыхательные пути. Этот жилет плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором, надувающим его в пульсовом режиме, при этом частоту осцилляций и давление воздуха в жилете регулируют в зависимости от задач терапии и состояния пациента: при более низких частотах увеличивается объем воздуха, перемещаемого в легкие, при более высоких частотах возрастает скорость воздушного потока [112].
Высокочастотная компрессия грудной стенки увеличивает мукоцилиарный клиренс, количество выделяемой мокроты во время проведения процедуры и непродолжительное время после нее. Увеличение клиренса происходит при увеличении частоты компрессии с 5 до 13 Гц, максимальный эффект увеличения клиренса до 340% достижим при частоте 13 Гц. Амплитуда колебаний должна быть установлена на максимально переносимую пациентом. Возможно последовательное изменение частоты перкуссии в интервале от 5 до 13 Гц по 5 мин до достижения общей длительности сеанса 30 мин, а также установка максимально эффективной частоты перкуссии (13 Гц) на 15–30 мин с максимально переносимой амплитудой. Частота сеансов должна быть не реже 2 раз в сутки. Переносимость высокочастотной компрессии грудной стенки выше ручных методов мобилизации бронхиального секрета [69].
Положительное экспираторное давление (РЕР). Используют резистор диаметром 2–3,5 мм, просят пациента произвести 8–10 глубоких вдохов длительностью 3–4 с с последующими выдохами через резистор длительностью 5–6 с, после этого 8–10 спокойных выдохов. Технология применима только у спонтанно дышащих пациентов, способных к выполнению этой процедуры.
Постуральный дренаж. Используют шесть различных положений грудной клетки — сидя, на правом боку, на левом боку, наклонившись вперед и так далее в соответствии с данными рентгенографии. В течение пятиминутного периода нахождения пациента в каждом из шести положений применяют различные «ручные» методы экспекторации мокроты — чередование глубоких вдохов с голосовыми вибрациями на вы- дохе и спокойного дыхания с ручной перкуссией грудной клетки сжатой в кулак кистью над выбранными зонами легких. В сравнительном исследовании постурального дренажа, положительного экспираторного давления и высокочастотных компрессий грудной стенки у самостоятельно дышащих пациентов с муковисцидозом при адекватном соблюдении всех методик не получено достоверных различий между количеством бронхиального секрета, степенью бронхиальной проходимости и переносимостью [53].
Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких ( high frequency percussive ventilation, HFPV) — метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (100–600 циклов в минуту) и управляемым относительно низким уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон), реагирующий на изменения легочного импеданса [42]. Пульсирующий быстрый поток воздуха при высокочастотной перкуссионной вентиляции создает в дыхательных путях колебательные движения, способствующие мобилизации бронхиального секрета, а противофазный воздушный поток перемещает секрет в проксимальном направлении, откуда его можно удалить [204]. В рандомизированном исследовании было показано, что добавление HFPV к традиционной физиотерапии у трахеостомированных пациентов по 10 мин 2 раза в сутки позволяет улучшить газообмен, уменьшить работу дыхания и достоверно уменьшает число случаев НПИВЛ.
Респираторная поддержка. Особенности патоморфологии и патофизиологии при пневмонии обуславливают основные принципы проведения респираторной поддержки. Для пневмонии характерны:
- повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что ведет к обтурации бронхов, появлению ателектазов;
- развитие альвеолярного и интерстициального отека;
- преобладание альвеолярного отека с выпадением фибрина в альвеолах, а также (на поздних стадиях) коллагена и нейтрофилов (зоны «консолидации» на КТ-картине легких);
- невысокое плевральное давление;
- низкая рекрутабельность альвеол.