О.Д. Мишнев, Л.М. Гринберг, А.И. Щеголев, А.П. Ракша
Острые пневмонии принято подразделять на лобарные (плевропневмонии, включая крупозную пневмонию), очаговые (бронхопневмонии) и интерстициальные (преимущественно вирусные). При лобарных поражениях бронхи вовлекаются в процесс в минимальной степени. Лобарные пневмонии, как правило, являются внебольничными и имеют некоторые особенности в плане преобладания тех или иных возбудителей, их вызывающих (S. pneumoniae, K. pneumoniae), но это не означает, что данные микроорганизмы не могут быть причиной развития очаговых пневмоний как внебольничных, так и нозокомиальных.
Нозокомиальные, или госпитальные, пневмонии включают в себя различные, преимущественно очаговые (бронхопневмонии), острые воспалительные изменения в легких инфекционной природы, развившиеся при наличии четко оговариваемых условий, одним из которых является выявление пневмонии не ранее 48 ч пребывания больного в стационаре (см. раздел «Определение и классификация»). Большая группа НП подразделяется на НПИВЛ/ВАП (вентилятор-ассоциированные пневмонии, VAP) и не связанные с ИВЛ (healthcare-associated pneumonia, HCAP), также имеющие свои особенности в клинико-анатомических проявлениях. Поскольку речь идет об инфекционном осложнении, надо стремиться к тому, чтобы клинический и патологоанатомический диагнозы НП были в максимальной степени этиологическими, с указанием на прижизненную и посмертную идентификацию возбудителей.
В морфологическом плане различные НП объединяет острое очаговое экссудативное и экссудативно-некротическое воспаление с широким диапазоном морфологических изменений по объему поражения (от мелкоочаговой до сливной полисегментарной пневмонии) и по выраженности экссудативных проявлений (от серозного экссудата до некротических и геморрагических изменений). Это послужило поводом для широко распространенного и в то же время не вполне обоснованного (за редким исключением) мнения об унифицированной патологоанатомической картине всех очаговых пневмоний, а также о возможном морфологическом сходстве нозокомиальных и внебольничных пневмоний.
Разнообразие клинико-анатомической картины НП обусловлено:
- различной этиологией, в том числе полимикробной, с учетом устойчивости возбудителей к антибактериальной терапии;
- разными источниками инфицирования легких (эндогенным или экзогенным);
- наличием предпосылок для возникновения дисфагии и других факторов риска аспирации орофарингеального содержимого и пищевых масс;
- особенностями адгезии и колонизации различных возбудителей в верхних дыхательных путях, эффективностью бактериального клиренса;
- иммунным статусом организма;
- особенностями патогенеза, морфогенеза и динамики общепатологических процессов при контакте макрорганизма с патогенными микроорганизмами;
- основным заболеванием или травмой (в том числе ожоговой);
- видом хирургического вмешательства и степенью его тяжести;
- тяжестью состояния больного;
- пролонгированной АБТ;
- оказываемыми пособиями, прежде всего ИВЛ, а также трахеостомией, постановкой назогастрального зонда и др.;
- применением интраваскулярной катетеризации;
- фоновыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися морфологическими изменениями в легких (ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания и др.);
- перенесенными в недалеком прошлом заболеваниями, в том числе потребовавшими госпитализации;
- получением медицинской помощи на дому до госпитализации, а также рядом других возможных обстоятельств, среди которых геронтологический фактор приобретает все большее значение.
Одно из самых важных мест среди нозокомиальных инфекционных осложнений принадлежит НПИВЛ, которая, согласно классическим представлениям, может возникнуть через 48 ч после начала ИВЛ. НПИВЛ, наряду с сепсисом, ОРДС, легочной эмболией, баротравмой и отеком легких, представляет собой осложнение с высоким риском неблагоприятного исхода для больного [81].
Нами проведено локальное исследование частоты пневмоний в многопрофильном стационаре (ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова клинической базы ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) за три года (2013–2015) по результатам патологоанатомических вскрытий 2041 умерших больных. Пневмонии были обнаружены в 1167 наблюдений (57%). В 155 наблюдениях (13%) пневмония явилась первоначальной причиной смерти больных в соматопсихиатрическом отделении; в остальных 1012 наблюдениях пневмония была оценена как осложнение основного заболевания. В 180 наблюдениях была констатирована внебольничная пневмония, в 832 — НП, из них 195 умерших больных с хирургической патологией. В 55% выживаемость при НП была от 2 до 5 суток; в 45% — более 5 суток. Среди НП по объему поражения легких были обнаружены в 4% наблюдений двусторонняя мелкои крупноочаговая; в 59% — двусторонняя сегментарная; в 37% — субтотальная пневмония. Распределение пневмоний по возбудителям было следующим: Klebsiella pneumoniae — 39%, Escherichia coli — 17%, Proteus mirabilis — 14%, Acinetobacter baumannii — 13%, Staphylococcus aureus — 11%, Pseudomonas aeruginosa — 7%. Staphylococcus aureus был обнаружен в 50% пневмоний, осложнившихся абсцедированием с последующим развитием сепсиса.
Сопоставление с клиническими данными показало, что развитие послеоперационной пневмонии в группе умерших больных с хирургической патологией происходит на фоне острой респираторной недостаточности с типовыми морфологическими изменениями в легких (ателектазы, признаки аспирации, ОРДС, венозный застой как показатель сердечной недостаточности, эмболизм, бронхообструкция на фоне ХОБЛ).