В.А. Руднов, О.Н. Ершова, О.Д. Мишнев
Патогенез нозокомиальной пневмонии следует рассматривать в аспекте дисбаланса между механизмами антиинфекционной защиты, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, и факторами патогенности возбудителей, колонизирующих дыхательные пути в процессе оказания медицинской помощи. Условием для развития НП является угнетение мукоцилиарного клиренса и повреждение механизмов локальной иммунной защиты слизистой дыхательных путей.
Инфицирование нижних дыхательных путей (НДП) происходит путем микроаспирации секрета ротоглотки, содержащего микроорганизмы — возбудители НП. Колонизация ротоглотки анаэробами, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae характерна для многих здоровых людей, в то время как колонизация грамотрицательными бактериями (ГОБ) в естественных условиях встречается редко. Вероятность орофаренгеальной колонизации ГОБ (прежде всего Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobactеriaceae) заметно возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре. Риск развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБ возрастает почти в 10 раз по сравнению с лицами, в ротоглотке которых отсутствуют эти микроорганизмы [74; 104; 216]. В наибольшей степени это относится к пациентам ОРИТ. Опасность аспирации содержимого ротовой полости увеличивается у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, в силу наличия эндотрахеальной трубки (ЭТ), препятствующей эффективной экспекторации мокроты и акту глотания. Кроме того, наличие ЭТ служит дополнительным фактором, повреждающим локальные механизмы антимикробной защиты, усиливает адгезию бактерий к эпителию, а значит и сам процесс колонизации НДП. Между тем риск развития аспирации сохраняется и в постинтубационном периоде после прекращения проведения ИВЛ. При помощи эндоскопического исследования установлено, что у 44% больных в раннем периоде после экстубации трахеи присутствовала микроаспирация, а у 40% пожилых пациентов признаки аспирации желудочного содержимого сохранялись до 5-го дня после окончания ИВЛ [78; 83; 137].
Важную роль в патогенезе НП играет также и транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительная часть микроорганизмов, обитающих в желудочно-кишечном тракте здорового человека, как анаэробов, так и аэробов, поддерживает его адекватную моторную, секреторную и метаболическую функцию. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры сохраняет колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной микрофлоры. Однако при многих тяжелых хронических заболеваниях и критических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается полноценная функциональная активность кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной флорой верхних отделов ЖКТ, а также нарушение барьерной функции энтероцитов, что приводит к транслокации бактерий и токсинов в портальный и системный кровоток. Колонизации в норме стерильного содержимого желудка способствуют гипохлоргидрия, неадекватная нутритивная поддержка, наличие назогастрального зонда, назначение лекарственных средств, повышающих pH желудка (антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).
Гематогенное распространение из отдаленных очагов инфекции возможно при генерализованном развитии инфекционного процесса.
Таким образом, этиология НП может быть ассоциирована с микроорганизмами, представляющими микрофлору пациента или колонизирующими окружающую среду и/или других больных. В первом случае имеет место эндогенное инфицирование НДП, во втором — экзогенное инфицирование.
Экзогенное инфицирование ротоглотки пациентов происходит контактным путем в процессе выполнения лечебнодиагностических вмешательств и процедур ухода. Факторами передачи возбудителей являются руки медицинских работников, изделия медицинского назначения и контаминированное оборудование. Основными условиями, способствующими экзогенному инфицированию пациентов, одномоментно получающих медицинскую помощь, являются:
- низкая приверженность медицинских работников правилам гигиены рук;
- дефекты в дезинфекции оборудования, изделий медицинского назначения, мебели;
- недостатки в уходе за полостью рта и скопление жидкости в надманжеточном пространстве у пациентов на ИВЛ;
- несоблюдение правил изоляции инфицированных и носителей микрофлоры с детерминантами антибиотикорезистентности;
- высокая нагрузка на медицинских работников, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Дефицит эффективных мер, направленных на сокращение риска перекрестного инфицирования пациентов возбудителями НП, прежде всего ГОБ, приводит к неконтролируемому распространению этих микроорганизмов в окружающей среде и перекрестному инфицированию большого числа пациентов одномоментно.
Роль особенностей микробного фактора. Поддержанию колонизации трахеобронхиального дерева способствует образование биопленок (БП) на слизистых НДП и поверхности инородных тел. Образование БП в первую очередь характерно для бактерий, обладающих адгезинами, обеспечивающими прикрепление к пластиковой поверхности трубки. Биопленки представляют собой микробное сообщество с четкой организационной структурой и наличием внутренних коммуникаций между бактериальными клетками [84; 187; 214]. Полагают, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии из БП могут разноситься в интактные отделы легких [40]. Среди возбудителей, образующих БП, наибольшее клиническое значение имеют Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella рneumoniae.
Важно отметить, что различные микроорганизмы, как и разные штаммы одного вида бактерий, обладают неодинаковой способностью к индукции системной воспалительной реакции (СВР) и реализации локального тканевого повреждения. Эти различия определяются наличием разнообразных факторов патогенности у возбудителя. Гены, кодирующие выработку этих факторов, могут быть локализованы на хромосоме и плазмидах, а также сочетаться с генами, кодирующими механизмы резистентности к анитибиотикам. Это приводит к тому, что медленные вертикальные эволюционные изменения патогенных и резистентных свойств бактерий могут получить быстрое распространение посредством горизонтального переноса генетической информации.