Криптококкоз – вызываемый Cryptococcus neoformans оппортунистический микоз, который возникает преимущественно у больных с Т-клеточным иммунодефицитом и обычно проявляется в виде менингита. С. neoformans – основной возбудитель микозов ЦНС. Частота криптококкоза в последние десятилетия значительно увеличилась в связи с пандемией ВИЧ-инфекции.
Код по МКБ-10: легочный криптококкоз – В 45.0, криптококковый менингоэнцефалит, церебральный криптококкоз, криптококковый менингит – 45.1, кожный криптококкоз – 45.2, костный криптококкоз – 45.3, диссеминированный криптококкоз, генерализованный криптококкоз – 45.7, другие виды криптококкоза – 45.8, криптококкоз неуточненный – 45.9.
Возбудитель: С. neoformans, характерной особенностью которого является наличие полисахаридной капсулы, содержащей ингибиторы фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета.
C. neoformans чувствителен in vitro к амфотерицину В, вориконазолу и флуцитозину, устойчив к эхинокандинам. В Санкт-Петербурге к флуконазолу чувствительны 78% первичных изолятов C. neoformans, при персистирующем течении заболевания – 34%.
Возможно развитие приобретенной резистентности C. neoformans к флуцитозину и флуконазолу.
Факторы риска: СПИД, длительное применение ГКС и иммуносупрессоров, трансплантация органов и тканей, некоторые гемобластозы (острый лимфобластный лейкоз, лимфома), печеночная и почечная недостаточность, саркоидоз, коллагенозы.
У 5–15% больных криптококкозом указанные факторы риска не выявляют. У женщин криптококкоз возникает реже, чем у мужчин, у детей – реже, чем у взрослых.
Клинические проявления. Заражение обычно происходит ингаляционным путем. После более или менее длительного (от нескольких дней до нескольких месяцев) инкубационного периода возникает поражение легких, затем гематогенная диссеминация с поражением головного мозга и других органов. Криптококкоз может протекать как острое, подострое или хроническое заболевание. Клинические проявления криптококкоза зависят от характера и выраженности иммунодефицита. У больных СПИДом наиболее часто поражаются ЦНС, легкие, кожа и развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т. д. У других категорий пациентов, как правило, выявляют криптококковый менингит, диссеминированная инфекция нехарактерна.
Криптококковый менингит развивается у 70–90% больных. Обычно клинические признаки появляются постепенно, но при резко выраженном иммунодефиците возможно острое начало заболевания. Проявляется головной болью (75–90%), тошнотой и рвотой (30–50%), фотофобией и нарушением зрения (20–30%), очаговыми неврологическими симптомами и нарушением психики и сознания (10– 30%). В отличие от бактериального менингита типичные менингеальные симптомы нехарактерны, их выявляют у 30–45% больных.
Характерным признаком криптококкового менингита является высокое внутричерепное давление. Например, у больных СПИДом повышение давления СМЖ более 250 мм вод. ст. выявляют в 75% случаев. Высокое внутричерепное давление является основной причиной ранней летальности и сопровождается отеком зрительного нерва, нарушением зрения, слуха, сильной головной болью, нарушением сознания и патологическими рефлексами.
Криптококкоз легких. Клинические проявления зависят от степени иммунодефицита и варьируют от субклинического течения до острой дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома. Основными клиническими признаками острого криптококкоза легких являются фебрильная температура тела (80–85%), кашель (60–70%), одышка (45–55%), снижение массы тела (40–50%), редко – боли в грудной клетке и кровохарканье.
Диссеминированный криптококкоз с поражением кожи, предстательной железы, органов зрения, костей, почек и других органов и систем возникает у 10–20% больных.
Прогноз. Без лечения летальность при криптококковом менингите у больных СПИДом достигает 100%, в период начального лечения умирают 10– 25% больных, еще 30–60% – в течение первых 12 мес после лечения. Предикторами летального исхода являются неконтролируемый СПИД, тяжелое нарушение сознания (ступор, кома) и высокое (> 250 мм вод. ст.) давление СМЖ.
У ВИЧ-негативных больных летальность при криптококкозе составляет 30–50%. Прогностически неблагоприятные факторы: возраст более 60 лет, гематологическое новообразование, почечная или печеночная недостаточность, продолжение применения ГКС и иммуносупрессоров.
Диагностика. Основным методом диагностики является выявление C. neoformans при микроскопии и посеве СМЖ, крови и других субстратов, а также определение криптококкового антигена в СМЖ и крови.
Диагностическая чувствительность микроскопии СМЖ с окраской тушью составляет 40–70%. На стандартных средах колонии C. neoformans обычно выявляют через 3–10 дней. Диагностическая чувствительность посева СМЖ – 50–70%. В отличие от Aspergillus spp. возбудитель криптококкоза не столь широко распространен в окружающей среде, в отличие от Candida spp. он не является естественным обитателем организма человека. Поэтому выявление C. neoformans в любом клиническом исследовании с высокой вероятностью свидетельствует о наличии инфекции.
Определение криптококкового антигена в СМЖ и сыворотке крови имеет важное значение в ранней диагностике криптококкоза. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов для определения криптококкового антигена (Pastorex Crypto-Plus, Bio-Rad) превышают 90%. Ложноположительные результаты определения криптококкового антигена встречаются редко, они возможны при злокачественном новообразовании, высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке крови, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon spp., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis.