| 1. | Дата осмотра | |
| 2. | ФИО пациента полностью
Дата рождения | |
| 3. | Температура тела | |
| 4. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное |
| 5. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание везикулярное, жесткое
Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие) |
| 6. | ЧДД | |
| 7. | Сатурация | |
| 8. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Ритм: правильный, аритмичный |
| 9. | ЧСС, АД | |
| 10. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, нет |
| 11. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, нет |
| 12. | Прививка от гриппа? пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) | Да, нет |
| 13. | Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) | Нет Да (описать какие) |
| 14. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): - Хронические заболевания бронхолегочной системы
- Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
- Хронические заболевания эндокринной системы
- Онкологические заболевания
- Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
- Туберкулез
| |
| 15. | Иные | |
| 16. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Препарат
Лекарственная форма
Дозировка
Суточная доза
Продолжительность приема (в днях) | |
| 17. | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? | |
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)