| | ДА | НЕТ |
| ФИО | | |
| Дата рождения | | |
| Болеете ли Вы сейчас? | | |
| Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | | |
| Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) | | |
| Для женщин | | |
| Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | | |
| Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | | |
| Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?
Если «да» указать дату__________ | | |
| Были ли у Вас аллергические реакции? | | |
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Указать какие_____________ | | |