В течение последних десятилетий достижения в лечении ХСНнФВ привели к заметному снижению смертности и числа госпитализаций этих пациентов, к улучшению их функциональных возможностей и повышению качества жизни [152]. Использование ИКД снизило риск внезапной сердечной смерти [153]. В результате около 5% пациентов доживает до финальной стадии болезни, когда возникает вопрос о целесообразности приема препаратов, улучшающих прогноз.
В настоящее время доказательная база лечения пациентов с ХСН в конце жизни недостаточно разработана, сам статус конца жизни четко не определен. Момент времени, когда активные действия должны быть заменены паллиативной помощью, размыт. В такой ситуации врачу приходится полагаться в основном на здравый смысл и пожелания пациента, изменяющиеся с течением болезни [154]. Фокус лечения в этой ситуации смещается в область контроля симптомов. Обычно в такой ситуации пациенты предъявляют жалобы на одышку, сильную усталость, ограничения в физической активности, нарушения сна, беспокойство, депрессию, боль, постоянный кашель, синдром беспокойных ног и проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. Регулярно следует пересматривать список лекарств и их дозировки [155]. В сложных ситуациях решения относительно изменения назначений должны быть приняты врачебным консилиумом.
Паллиативная помощь основана на междисциплинарном подходе к уходу за тяжелобольным пациентом и направлена на улучшение качества жизни пациентов и их семей. Паллиативная помощь играет большую роль на всех этапах сердечной недостаточности, начиная с ранней стадии болезни и заканчивая конечной стадией, когда она формирует основной подход к терапии. В исследовании PAL-HF междисциплинарная паллиативная помощь по сравнению с обычным ведением показала преимущества в качестве жизни, снижении тревоги и депрессии пациентов с ХСН [156].
Паллиативная помощь пациентам с ХСН включает первичную паллиативную помощь, предоставляемую терапевтами, врачами общей практики, кардиологами, а также вторичную паллиативную помощь, предоставляемую специалистами по паллиативной помощи. Первичная паллиативная помощь включает в себя лечение симптомов (одышки, боли, усталости, депрессии и тревоги и др.), определение прогноза, выполнение расширенных рекомендаций по уходу. Вторичная паллиативная помощь оказывается пациентам с IV ФК по NYHA, множественными сопутствующими заболеваниями (например, почечной недостаточностью, ХОБЛ, деменцией или метастатическим раком [157], прогрессирующей хрупкостью, а также при изменении предпочтений пациента в пользу улучшения качества жизни, а не прогноза. Основными принципами вторичной паллиативной помощи являются: облегчение симптомов, организация психосоциальной, духовной и практической поддержки как пациентам, так и их семье и координация усилий различных специалистов. Паллиативная помощь направлена на облегчение страдания на всех стадиях заболевания и не ограничивается окончанием жизни. В рамках комплексной модели медицинской помощи паллиативная помощь может предоставляться одновременно с лечебными или продлевающими жизнь видами лечения.
Уменьшение симптомов является ключевым компонентом паллиативной помощи пациентам с ХСН. Одышка, усталость, снижение выносливости, боль, симптомы тревоги и депрессии, бессонница и ухудшение когнитивной функции обычно наблюдаются у пациентов с сердечной недостаточностью [158]. Большинство пациентов описывают, по крайней мере, один симптом как серьезно ухудшающий качество жизни [159]. Бремя симптомов является самым сильным предиктором ухудшения качества жизни [160]. В своей конечной стадии ХСН оказывает более сильное, чем онкологические заболевания, отрицательное влияние на физическое самочувствие и психологическое состояние [161].
Независимо от этиологии, сердечная недостаточность связана c задержкой натрия и воды. Симптоматическое лечение должно осуществляться путем контроля объема, устранения провоцирующих факторов и улучшения сократительной способности миокарда, когда это необходимо [162]. На конечной стадии болезни, когда начинают доминировать артериальная гипотония и нарушение функции почек, показано снижение дозы или отмена блокаторов РААС и бета-блокаторов. Однако эти действия не должны осуществляться преждевременно. В противном случае можно ускорить переход болезни в терминальную стадию.
Одышка является центральным симптомом ХСН. Для пациентов с одышкой, резистентных к гемодинамическим вмешательствам (диуретики, снижение постнагрузки, инотропы), международные рекомендации советуют использовать опиоиды [163]. У пациентов с ХСН морфин улучшает переносимость физической нагрузки и/или связанную с физической нагрузкой одышку [164]. В нескольких небольших исследованиях лечение опиоидами приводило к уменьшению одышки у пациентов со стабильной ХСН [165], а также с прогрессирующей сердечной недостаточностью [166]. Как правило, для облегчения одышки бывает достаточно низких доз опиоидов. В одном исследовании около 40% пациентов ответили на 10 мг перорального морфина и около 20% ответили на 20 или 30 мг перорального морфина. Поскольку ответ на препарат может усилиться в течение первой недели лечения, в случае необходимости рекомендуется лишь однократное увеличение дозы в течение недели [167]. Для предотвращения запоров вместе с опиоидами следует назначать слабительные средства. В случае нарушения функции почек при прогрессирующей сердечной недостаточности предпочтение следует отдавать оксикодону, так как в этом случае нарушения экскреции почками активных метаболитов морфина могут усилить его побочные эффекты. Для лечения одышки, особенно когда она сопровождается беспокойством, также рекомендованы анксиолитики [163]. Однако, учитывая противоречивые литературные сведения о целесообразности использования анксиолитиков для паллиативного лечения одышки [168], опиоиды следует считать препаратами выбора в данной клинической ситуации.
Ингаляция кислорода должна использоваться у пациентов с документированной гипоксией. Дыхание с положительным давлением на выдохе не доказало свое преимущество в рандомизированных исследованиях и не рекомендуется к назначению лишь в связи с наличием сердечной недостаточности, а требует специальных показаний [169]. Физические упражнения могут уменьшить одышку и повысить выносливость и качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью II и III функционального класса по NYHA. Роль упражнений у пациентов с сердечной недостаточностью IV ФК еще не определена, хотя есть данные о том, что некоторые конкретные упражнения для укрепления мышц бедер у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью уменьшают одышку [170]. Положительное влияние могут оказать дыхательные упражнения и лечение тревоги [171].