Таблица 1. Изменения в системе гемостаза у пожилых людей.
| Компоненты системы гемостаза | Изменение с возрастом |
Прокоагулянтные факторы
Фибриноген
Фактор VII
Фактор VIII |
↑
↑
↑ |
Фибринолитическая система
Ингибитор активатора плазминогена-1
Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза
Плазминоген |
↑
↑
↓ (у женщин) |
Антикоагулянтные факторы
Протеин C
Антитромбин
Ингибитор пути тканевого фактора |
↑ (у женщин)
↑ (у женщин)
↑ (у женщин) |
Таблица 2. Возраст-ассоциированные изменения в организме, влияющие на фармакокинетику антитромботических лекарственных средств.
| Возрастные изменения | Изменение фармакокинетики |
Желудочно-кишечный тракт
Незначительное увеличение рН желудка
Замедление опорожнения желудка
Снижение висцерального кровотока
Уменьшение площади абсорбции
Снижение моторики | Снижение абсорбции (клинически незначимое)
Изменение биодоступности/ растворимости рН-чувствительных ЛС |
Состав тела и распределение ЛС
Увеличение жира и уменьшение мышечной массы
Снижение объёма воды на 10-15%
Снижение сывороточного альбумина на ~10%
Повышение уровня кислого α1-гликопротеина | Увеличение объёма распределения и периода полувыведения липофильных ЛС
Снижение объёма распределения и увеличение концентрации в плазме гидрофильных ЛС
Увеличение свободной фракции ЛС с кислой реакцией
Изменение содержания свободной фракции основных ЛС |
Печень
Снижение кровотока на 30-50%
Снижение функциональной массы гепатоцитов на 20-40%
Изменение архитектоники | Снижение эффекта первого прохождения через печень
Снижение активности ряда изоферментов цитохрома Р450 |
Почки
Снижение почечного кровотока
Снижение скорости клубочковой фильтрации
Изменение морфологии нефрона | Нарушение элиминации |
ЛС – лекарственное средство
Таблица 3. Шкала HAS-BLED для стратификации риска кровотечений при неклапанной ФП.
| Фактор риска | Баллы |
| Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт. ст.) | 1 |
| Нарушенная функция печени (тяжёлое хроническое заболевание печени, например, цирроз, или повышение билирубина >2 раз от верхней границы нормы в сочетании с повышением АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы >3 раз от верхней границы нормы) | 1 |
| Возраст >65 лет | 1 |
| Нарушенная функция почек (диализ, трансплантация, сывороточный креатинин ≥200 мкмоль/л) | 1 |
| Инсульт | 1 |
| Кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям (в т. ч. анемия) | 1 |
| Лабильное МНО (нестабильное/высокое или в терапевтическом диапазоне <60% времени) | 1 |
| Злоупотребление алкоголем | 1 |
| Приём лекарств, повышающих риск кровотечения (НПВП, антиагреганты) | 1 |
Риск кровотечения оценивается по общему количеству баллов: 0-2 балла – низкий риск; ≥3 – высокий риск
АД – артериальное давление; АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза; АЛТ – аланиновая аминотрансфераза; МНО – международное нормализованное отношение; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
Таблица 4. Шкала CHA2DS2-VASc для стратификации риска инсульта при неклапанной ФП.
| Фактор риска | Баллы |
| Сердечная недостаточность | 1 |
| Артериальная гипертония, в т. ч. в анамнезе | 1 |
| Возраст >75 лет | 2 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Инсульт или ТИА в анамнезе | 2 |
| Сосудистое заболевание (перенесенный ИМ, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) | 1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
Риск тромбоэмболии оценивается по общему количеству баллов: 0 баллов – низкий риск; 1 балл – средний риск; ≥2 – высокий риск
ТИА – транзиторная ишемическая атака; ИМ – инфаркт миокарда
Таблица 5. Рекомендации по антитромбоцитарной терапии у лиц пожилого возраста.
| Лекарственное средство | Доза | Коррекция дозы у пожилых | Коррекция дозы при нарушении функции почек |
| Ацетилсалициловая кислота | 75-100 мг/сут (вторичная профилактика ССЗ)
В первичной профилактике ССЗ преимущество пользы над риском не установлено | Не требуется | Не требуется |
| Клопидогрел | 300-600 мг (нагрузочная доза при ОКС, ЧКВ)
75 мг/сут (поддерживающая доза при ОКС, ЧКВ) | Для лиц ≥75 лет не назначается нагрузочная доза перед ТЛТ при ОКС [III А] | Не требуется
С осторожностью при КК <15 мл/мин |
| Прасугрел*# | 60 мг (нагрузочная доза при ЧКВ у больных ОКС)
10 мг/сут (поддерживающая доза при ЧКВ у больных ОКС) | 5 мг/сут у лиц ≥75 лет (поддерживающая доза при ЧКВ у больных ОКС) [IIa B] | Не требуется
С осторожностью при КК <15 мл/мин |
| Тикагрелор** | 180 мг (нагрузочная доза при ОКС) 90 мг 2 раза в день (поддерживающая доза при ОКС) | Не требуется | Не требуется При нарушении функции почек необходим контроль уровня креатинина
Не рекомендован у пациентов на гемодиализе |
| Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa*** | В/в болюс в зависимости от массы тела (абциксимаб и эптифибатид) + инфузия (ЧКВ высокого риска) | С осторожностью у лиц ≥70 лет [IIb A] | Абциксимаб: с осторожностью при КК <15 мл/мин; избегать при гемодиализе
Эптифибатид: дозу инфузии снизить на 50% при КК 30-50 мл/мин; избегать при КК <30 мл/мин
Тирофибан: дозу снизить на 50% при КК <30 мл/мин |
| Дипиридамол | 200 мг 2 раза в день в комбинации с АСК 25 мг 2 раза в день (вторичная профилактика после ишемического некардиоэмболического инсульта/ТИА) | Не требуется | Не рекомендован у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек |