Антагонисты витамина К
Антагонисты витамина К (АВК) являются пероральными антикоагулянтами непрямого действия, которые уменьшают образование в печени четырёх витамин К-зависимых факторов свёртывания крови (II, VII, IX, X), что приводит к снижению уровня тромбина. Известны 2 группы АВК: производные индандиона (фениндион) и кумарина (варфарин, аценокумарол). При лечении АВК необходим регулярный лабораторный контроль над уровнем антикоагуляции, который заключается в определении международного нормализованного отношения (МНО). Целевые значения МНО составляют 2,0-3,0 вне зависимости от возраста (все показания, за исключением профилактики тромбоэмболий у больных с искусственными клапанами сердца). Также нужно учитывать, что АВК метаболизируются в печени с участием изоферментов системы цитохрома Р450, которая используется многими лекарственными средствами и имеет множество генетических вариантов, что способно изменить их метаболизм и повлиять на величину поддерживающей дозы препарата, стабильность антикоагулянтного эффекта и риск кровотечений. Препаратом выбора среди АВК считается варфарин. Терапия варфарином предпочтительна в случае длительного, хорошо контролируемого лечения (время нахождения значений МНО в границах терапевтического диапазона >70%), при значительном снижении функции почек, при нежелании (невозможности) приёма или непереносимости новых пероральных антикоагулянтов (НОАК).
В пожилом возрасте лечение варфарином сопровождается увеличением риска больших кровотечений [90]. В рандомизированных исследованиях ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения варфарином при ФП составила 1,7-3,0% у пациентов <75 лет и 4,2-5,2% у лиц ≥75 лет [91]. Более высокий риск кровотечения в пожилом возрасте обусловлен множеством факторов. К основным причинам повышенной чувствительности к варфарину у пожилых пациентов относят гипоальбуминемию (уменьшение распределения препарата), снижение потребления витамина K (снижение образования факторов свёртывания в печени), снижение абсорбции витамина К, полипрагмазию (лекарственные взаимодействия с варфарином), возрастное снижение активности изоферментов цитохрома P450 и уменьшение метаболизма варфарина в печени на 30% [92]. Пожилым людям обычно требуются более низкие дозы АВК для достижения целевых значений МНО [92]. У них медленнее происходит нормализация высоких значений МНО [93].
Несмотря на это, в исследовании BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study) [94] с участием 973 пациентов ≥75 лет с неклапанной ФП, рандомизированных к приёму варфарина под контролем МНО или АСК 75 мг/сут в течение 2,7 лет, варфарин оказался значительно эффективнее АСК в профилактике тяжёлого инсульта (ОР 0,48; 95% ДИ 0,28–0,80; p=0,0027) при сопоставимом риске кровотечений (1,4% в группе варфарина против 1,6% в группе АСК для внечерепного кровотечения и 8 против 6 случаев для внутричерепного кровотечения соответственно).
Помимо профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП, АВК рекомендованы для лечения и вторичной профилактики ВТЭО, для профилактики тромбоэмболий у больных с искусственными клапанами сердца и клапанными пороками сердца, при внутрисердечном тромбозе и антифосфолипидном синдроме, для вторичной профилактики после ИМ и профилактики послеоперационных тромбозов. Таким образом, пожилой возраст не является противопоказанием для приёма варфарина, но может потребовать назначения более низких доз и более частого контроля МНО.