В силу патофизиологических особенностей АГ в пожилом и старческом возрастах, доказанных более высоким по сравнению с ДАД прогностическим значением в этой возрастной категории, САД является основным показателем, учитываемым при назначении АГТ и в качестве цели лечения [9, 11]. Однако следует помнить, что слишком низкий уровень ДАД (< 60 мм рт.ст.), особенно при сохранении высокого уровня САД, сопряжен с ухудшением прогноза у пожилых пациентов [70].
В исследование HYVET включали пациентов с САД ≥160 мм рт.ст., и именно это значение прописано в рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013г как уровень АД, при котором пациентам ≥80 лет следует начинать АГТ [9]. Эксперты 8-го Объединенного национального комитета США, Американского общества по АГ/Международного общества по АГ устанавливают для пожилых пациентов более низкий уровень САД для начала лечения (≥150 мм рт.ст.) [55, 71], но в связи с тем, что у лиц ≥80 лет такой режим не изучался, рекомендации по назначению АГТ при САД <160 мм рт.ст. не имеют должной доказательной базы. Таким образом, вопрос потенциальной пользы АГТ при САД 140-159 мм рт.ст. в этой возрастной категории остается неясным и неизученным
Сведения о целевых значениях АД также ограничены. Современные руководства устанавливают их согласно HYVET, т.е. САД <150 мм рт.ст. [8, 9, 55, 71], однако не указывают уровни, которые могут оказаться небезопасными для этих пациентов. Этот вопрос очень важен, т.к. у людей ≥80 лет низкие значения АД ассоциированы с повышением заболеваемости и смертности.
Российские эксперты отдельно не выделяют группу пациентов ≥80 лет и устанавливают целевое САД у больных пожилого возраста < 140 мм рт.ст., при этом не рекомендуется снижать АД резко. У больных, перенесших инсульт с выраженными остаточными явлениями, допускается снижение САД до 140-150 мм рт.ст. В качестве нижней границы безопасного снижения АД рекомендовано учитывать уровень 110-115/70-75 мм рт.ст. [56].
Какой уровень АД может быть принят в качестве нижней границы безопасного снижения? По крайней мере, два исследования с рандомизацией для достижения более или менее жесткого контроля САД не обнаружили преимуществ снижения САД <140 мм рт.ст. по сравнению с более высокими значениями [71-73]. Есть данные о том, что снижение САД <120, 130 или даже 140 мм рт.ст. может быть связано с повышенным риском нежелательных исходов – феномен J-кривой, особенно отчетливый у хрупких пациентов. Патофизиологическая гипотеза, объясняющая этот феномен, состоит в том, что у хрупких пациентов происходит нарушение механизмов перфузии, и при определенном снижении АД может критически снижаться приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам [68, 70]. В большинстве исследований у людей среднего возраста не наблюдается четкого отрицательного влияния снижения АД на перфузию органов и связанных с этим осложнений [74, 75]. С другой стороны, в регистре CLARIFY (The Prospective Observational Longitudinal Registry of Patients With Stable Coronary Artery Disease) снижение CАД < 120 мм рт.ст. было ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца в 1,56 раза (95% ДИ 1,36-1,81) [76].
В аспекте лечения АГ у пожилых заслуживают внимания результаты исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) – крупного, хорошо спланированного исследования, организованного и субсидированного Национальным институтом здоровья, легких, сердца и крови США [77]. Результаты этого исследования показали, что у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, уже принимающих антигипертензивные препараты, рандомизированных для достижения CАД <120 мм рт.ст. при автоматическом офисном измерении АД без присутствия медицинского работника, риск сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин ниже по сравнению с пациентами, у которых целевое CАД составляло <140 мм рт.ст., и этот результат был справедлив для пациентов ≥75 лет (n=2600, 28% группы наблюдения). Однако, число пациентов в возрасте ≥ 80 лет было существенно меньше и составляло всего 12,5%. Неоднозначны и другие аспекты исследования SPRINT: отсутствие положительного эффекта в отношении инсультов, маскирующего действие диуретиков на признаки и симптомы сердечной недостаточности, методы измерения АД, почечные исходы и др. И, наконец, что еще более важно, пациенты с прогрессирующим ССА, когнитивными нарушениями, потерей способности к самообслуживанию, а также проживающие в домах престарелых в это исследование, как и в более ранних, не включали. Не включали и пациентов с низкой приверженностью лечению – проблемой, имеющей особое значение у пожилых в силу снижения памяти. Кроме того, критериями исключения были сахарный диабет и перенесенный инсульт, т.е. те состояния, которые обычно сопровождают АГ в пожилом возрасте, и при которых АГ – основная причина смертности. Важным является тот факт, что в исследовании SPRINT агрессивное лечение привело к увеличению числа обмороков, нарушений электролитного баланса, почечной недостаточности, т.е. тех побочных реакций, которые могут быть еще более частыми в старшей возрастной группе в реальной практике, а тем более у пациентов с ССА. Таким образом, результаты исследования SPRINT не могут быть перенесены на популяцию больных с ССА, хотя, несомненно, они важны для пациентов, относящихся к категории "крепких". Для очень пожилых пациентов стратегии лечения должны определяться наличием ССА.