Повышенное АД. Установлено, что повышенное АД в среднем возрасте ассоциировано с худшим физическим состоянием и функциональным статусом (инвалидностью) в пожилом возрасте [18]. Однако взаимосвязь повышенного АД у людей в старшем возрасте с их физической и функциональной активностью не однозначна. При одномоментном обследовании пожилых людей была выявлена ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, снижением инструментальной и повседневной деятельности. В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте 70-80 лет не только высокое АД ассоциировано со снижением скорости ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности, со снижением силы рук [19].
У пациентов старческого возраста с ССА низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса. У пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями низкий уровень диастолического АД (ДАД) был связан с прогрессированием атрофии мозга и ухудшением функционирования [32, 33]. Было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает снижаться за 3 года до смерти [34]. В группе пациентов >85 лет высокое АД ассоциировалось с лучшей выживаемостью в отличие от данных для 75-летних пациентов, у которых отмечалась общая закономерность связи АГ и ухудшения прогноза жизни [35].
Таким образом, для людей старшего возраста снижение уровня АД (низкие показатели, как систолического (CАД), так и ДАД), вероятно, является индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождается гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего, головного мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. Высокое АД у очень пожилых людей может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и, в конечном счете, предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит.
Ортостатическая гипотония является распространенным клиническим синдромом у пожилых пациентов, независимым фактором риска развития ССА, падений, сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Для оценки ортостатической реакции АД у пожилых пациентов рекомендуется выполнять измерение АД и частоты сердечных сокращений после не менее 7 мин в положении лежа и через 1, 2 и 3 мин после перехода в вертикальное положение. Ортостатическая гипотония – снижение АД на ≥20/10 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение у нормотензивных пациентов или 30/10 мм рт.ст. у пациентов c АГ в положении лежа (САД > 160 мм рт.ст.) [36].
Пожилой возраст считается фактором, ассоциированным с повышением частоты ортостатической гипотонии [37]. Так, по данным исследования TILDA (The Irish LongituDinal Study on Ageing) частота ортостатической гипотонии в общей популяции составляет 6,9%, тогда как среди лиц >80 лет это явление встречается почти в 3 раза чаще (18,5%) [38].
Физиологические причины, обусловленные старением, приводят к уменьшению чувствительности барорецепторов и α-адренергической вазоконстрикторной реакции при симпатической активации, снижению активности блуждающего нерва, уменьшению концентрационной способности почек, повышению сосудистой жесткости, уменьшению диастолического объема левого желудочка и обуславливают широкое распространение ортостатической гипотонии в пожилом и старческом возрастах. Способствуют возникновению ортостатической гипотонии и внешние факторы (недоедание, обезвоживание), различные заболевания, прежде всего, сердечно-сосудистые и неврологические, использование препаратов как антигипертензивных, так и тех, для которых снижение АД является побочным эффектом: фенотиазиды, трициклические антидепрессанты, антипсихотические, миорелаксанты и др. [36].
Ортостатическая гипотония может быть бессимптомной либо проявляться симптомами, среди которых наиболее характерны головокружение, «легкость в голове», пресинкопе, синкопе. Нередко пациенты испытывают общую слабость, тошноту, когнитивный дефицит, ватность ног, головную боль, нечеткость зрения, боли в области шеи, ортостатическую одышку и боли в груди [36]. Симптомы ортостатической гипотонии появляются при вставании, либо через некоторое время пребывания в положении стоя и проходят в положении лежа или сидя. Симптомы могут усугубляться при нагрузке, длительном пребывании в положении стоя, повышении температуры окружающей среды или после приема пищи.
Имеются данные о том, что ортостатическая гипотония сопровождается более высокой смертностью и более высокой частотой сердечной сосудистых событий [39-41].
АГ, особенно неконтролируемая, повышает частоту ортостатической гипотонии. Долгое время было принято считать, что снижение АД при применении антигипертензивных препаратов может усугубить ортостатическую гипотонию и увеличить риск падений у пожилых людей, но существующие в настоящее время данные не подтверждают эту точку зрения. Например, в Бостонском исследовании (n=722 в возрасте ≥70 лет) с АГ и без было показано, что распространенность ортостатической гипотонии у пациентов с контролируемой АГ ниже, чем при неконтролируемой АГ, а при неконтролируемой АГ в сочетании с ортостатической систолической гипотонией риск падений в течение года увеличивается в 2,5 раза [42]. У пациентов с неконтролируемой АГ и ортостатической гипотонией падения ассоциированы с нарушением равновесия при вставании в первые несколько секунд из-за невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, повышен риск травм и смерти [43, 44].
Ортостатическая гипертония – феномен, которому уделяется значительно меньше внимания, чем ортостатической гипотонии, четкие критерии отсутствуют. В последние годы появились данные о том, что такой вид ортостатической реакции также является прогностически неблагоприятным, повышая риск ишемического инсульта в 2,5 раза [45]. Установлено, что ортостатическая гипертонии ассоциирована с возрастом, АГ, сахарным диабетом, дислипидемией. Существуют данные о том, что ортостатическую гипертонию можно рассматривать как маркер предгипертонии и предиктор развития АГ в будущем (относительный риск составляет от 2,17 до 4,74 в зависимости от пола и расы), а также как маркер скрытой гипертонии [45]. Последнее придает ортостатической гипертонии особую значимость, особенно в возрастных группах, для которых однозначно установлено неблагоприятное значение собственно повышенного АД и скрытой АГ. У пациентов очень пожилого возраста и с ССА значение ортостатического повышения АД не столь однозначно, поскольку может быть следствием значительного физического усилия, необходимого для вставания.