Обобщенный термин «артериальная гипертония (АГ) у пожилых» объединяет гетерогенную группу пациентов пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста, а также долгожителей ≥ 90 лет. Такое обобщение не учитывает, что с возрастом, особенно >80 лет, растет частота развития синдрома старческой астении (ССА, код R54 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, соответствующего термину frailty в англоязычной литературе). Появление и прогрессирование ССА повышает риск развития зависимости от посторонней помощи, и ухудшает прогноз пациента, и это принципиально меняет приоритеты ведения пациентов. При этом старение является не единственной причиной ССА (таблица 1).
Контролируемые рандомизированные клинические исследования (РКИ) предоставили убедительные доказательства снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) у пожилых людей при лечении систолодиастолической и изолированной систолической АГ и дали основания полагать, что эффективная АГТ может отдалить развитие составляющих ССА, в частности, деменции. Особо отметить в этом отношении можно результаты исследования Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe trial), которое продемонстрировало достоверное снижение частоты деменции на фоне активной терапии, основанной на антагонисте кальция (АК) нитрендипине, по сравнению с плацебо у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ [1]. В настоящее время АГТ относится к доказанным факторам, снижающим риск развития болезни Альцгеймера [2].
Лечение АГ у пациентов ≥80 лет заслуживает отдельного обсуждения. Эта возрастная группа растет быстрее, чем какая-либо другая, а ожидаемая продолжительность жизни этих людей за последние 50 лет выросла на 50%. Заболеваемость, коморбидность и потеря способности к самообслуживанию существенно возрастают после 80 лет [3-5].
Пациенты в возрасте ≥80 лет длительное время были мало представлены в РКИ, в связи с чем до получения результатов HYVET (Hypertension in the Very Elderly Double Blind Trial), в которое включены пациенты с АГ именно этой возрастной группы, вопрос о пользе АГТ у этой категории людей оставался открытым [6]. Однако в силу критериев формирования группы наблюдения и это исследование не дало полного ответа, поскольку, как и предыдущие исследования, не включало пациентов, находящихся в домах престарелых и/или страдающих деменцией. Иными словами, данные по лечению АГ у пациентов ≥80 лет по-прежнему ограниченны, но определенно указывают на то, что тактика их ведения должна отличаться от пациентов более молодого возраста.
В 2011г Американской ассоциацией сердца и Американской Коллегией кардиологов впервые был опубликован отдельный документ, посвященный лечению АГ у пожилых, в котором были сделаны акценты на проблемы лечения АГ у пациентов старческого возраста с ССА [7]. В частности, подчеркивалось, что, несмотря на накопленные данные о пользе лечения, не следует назначать АГТ всем без исключения пациентам с АГ ≥80 лет, и, что при решении о начале лечения врач должен учитывать общее состояние пациента.
В том же году группа пациентов с АГ ≥80 лет впервые была выделена в общих рекомендациях по АГ британских экспертов [8], которые на основании исследования HYVET устанавливали для этой популяции более высокие уровни артериального давления (АД) для начала АГТ и его целевые значения.
В 2013г рекомендации Европейского общества по АГ (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению АГ не только выделили группу пациентов ≥80 лет, установив для них особые уровни АД для начала АГТ и целевого АД, но и ввели разделение пациентов пожилого возраста на "крепких" и "хрупких" [9], подразумевая знания врачами критериев их выделения и наличие достаточно развитой системы оказания гериатрической помощи в европейских странах.
Признание ограниченности данных по ведению АГ у пациентов старческого возраста, необходимости особого подхода и участия гериатра в их ведении привело к созданию в 2015г ЕОАГ, ЕОК и Обществом Гериатрической Медицины Евросоюза совместной Рабочей группы для изучения особенностей течения АГ у лиц >80 лет, результатом работы которой стала публикация мнения экспертов по этому вопросу в 2016г [10, 11].
В РФ развитие гериатрической помощи существенно отстает от европейских стран, однако в последние годы значительно повысились внимание к проблемам пациентов пожилого и старческого возрастов. В 2016г Минздравом России был утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гериатрия" (Приказ N 38н от 29.01.2016г) [12]. В соответствии с Порядком гериатрическая помощь оказывается пожилым (≥60 лет) пациентам с ССА. Основной целью гериатрической помощи является предупреждение развития преждевременного старения, сохранение и восстановление способности пациентов к самообслуживанию, функциональной активности и независимости от посторонней помощи в повседневной жизни, качества жизни, снижение смертности.
В марте 2016г Российским геронтологическим научно-клиническим центром была инициирована подготовка документа, отражающего согласованное мнение российских экспертов в области гериатрии и АГ.
Цели документа:
- информировать врачей, связанных с лечением АГ, о ССА, его скрининге и показаниях для консультации гериатра,
- привлечь внимание врача к клинически значимым феноменам при измерении АД у пациентов пожилого и старческого возрастов, прежде всего, ортостатической гипотонии,
- суммировать информацию о взаимосвязи АД с исходами у очень пожилых и при ССА,
- представить современное состояние проблемы лечения АГ у пациентов ≥80 лет и пациентов с ССА,
- предоставить согласованное мнение экспертов по ключевым вопросам ведения АГ у пациентов ≥80 лет и пациентов с ССА.