Подводя итог сказанному выше, ключевые положения рекомендаций по ведению АГ у пациентов ≥80 лет и пациентов с ССА, можно сформулировать следующим образом:
- При обследовании пациента с АГ пожилого и старческого возрастов необходимо делать акцент на выявление ССА с использованием скринингового опросника, результаты которого служат основанием для консультации гериатра и разработки индивидуального плана ведения пациента с ССА.
- Рекомендации по особой индивидуальной тактике ведения АГ относятся, преимущественно, к пациентам ≥80 лет, у которых вероятность ССА особенно высока. Однако и к ведению пациентов 60-70 лет с признаками ССА, для которых очевидно расхождение биологического и фактического возраста, следует подходить аналогичным образом.
- Индивидуальная тактика ведения пациентов с АГ и ССА подразумевает совместное наблюдение с гериатром и контроль эффективности, безопасности лечения с применением КГО.
- Обследование пациента с АГ пожилого и старческого возрастов должно включать оценку ортостатической реакции АД. Избыточное ортостатическое изменение АД отражает связанную с возрастом дисрегуляцию контролирующих его механизмов. Наличие ортостатической гипотонии должно оцениваться до назначения АГТ и на фоне лечения. При выявлении ортостатической гипотонии следует определять способствующие ей факторы – сопутствующее лечение, мальнутрицю, обезвоживание.
- Назначение медикаментозной АГТ пациентам ≥80 лет в хорошем физическом и психическом состоянии (без ССА) рекомендуется при САД ≥160 мм рт.ст. (Класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
- У лиц, принимающих АГТ и достигших 80 лет, следует продолжать лечение при условии его хорошей переносимости (Класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С). Необходимо наблюдение на предмет появления ССА для коррекции стратегии лечения.
- Для пациентов ≥80 лет в хорошем физическом и психическом состоянии рекомендуется достижение целевого САД 150-140 мм рт.ст. (Класс рекомендаций I, уровень доказанности А). По соображениям безопасности не следует снижать САД <130 мм рт.ст. При достижении уровня САД <130 мм рт.ст. следует рассмотреть уменьшение доз препаратов вплоть до отмены.
- Самостоятельное измерение АД и суточное мониторирование АД при необходимости могут способствовать выявлению избыточного снижения АД и гипотонии. В настоящее время нет данных исследований о целевых уровнях амбулаторного АД на фоне лечения у пациентов ≥80 лет.
- Для снижения повышенного АД возможно применение всех 5 основных классов антигипертензивных препаратов с предпочтением ТД и АК при изолированной систолической АГ (Класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Учитывая данные исследования HYVET, у пациентов ≥80 лет следует признать равноценным использование ИАПФ наряду с ТД и АК
- У пациентов ≥80 лет начинать АГТ следует с низкой дозы одного препарата. Несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск, ассоциированный с возрастом, комбинированная терапия не должна быть терапией выбора на старте лечения, и ее следует назначать только при неэффективности монотерапии в низкой дозе.
- При решении вопроса о назначении АГТ очень старым пациентам с ССА, живущим в домах престарелых или нуждающимся в ежедневной помощи в повседневной жизни, необходимо:
- получить достоверные данные о функциональном состоянии и когнитивном статусе, оценить тяжесть ССА, и, понимая все сложности и ограничения, попытаться оценить прогноз пациента,
- уделять особое внимание большому количеству применяемых без достаточных оснований лекарств (полипрагмазии), характерному для лиц этого возраста,
- выявить и по возможности провести коррекцию факторов, предрасполагающих к чрезмерному снижению АД, ортостатической и других видов гипотонии – сопутствующая терапия, мальнутриция, дегидратация,
- если врачом принято решение о начале АГТ у пациента с ССА, следует соблюдать особую осторожность (начало с низких доз и монотерапии) и тщательно наблюдать пациента с применением КГО.
- Для оценки пользы и риска многокомпонентной АГТ у растущей популяции очень пожилых пациентов и пациентов с ССА наряду с исследованиями, основанными на регистрах и административных базах данных, необходимо проведение контролируемых РКИ.
Согласованное мнение экспертов представлено, обсуждено и одобрено для публикации на Расширенном пленарном заседании Российской Ассоциации геронтологов и гериатров, Геронтологического общества при РАН, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии "Сложные вопросы гериатрии и пути их решения: согласованное мнение экспертов" в рамках III Московской научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии 15 декабря 2016 года.