Цель. Разработать основанные на имеющихся доступных доказательствах рекомендации по депрескрайбингу ингибиторов протонной помпы (ИПП) у пациентов пожилого и старческого возраста в помощь практикующим врачам. С помощью настоящих рекомендаций врачи смогут снизить дозу или отменить прием ИПП у пациентов пожилого и старческого возраста.
Процесс разработки рекомендаций включал поиск литературных источников и подготовку обзора литературы по нежелательным побочным реакциям (НПР) ИПП, по депрескрайбингу ИПП и оценке пользы/вреда от депрескрайбинга ИПП у пациентов пожилого и старческого возраста. Последовательный синтез информации из литературы стал основой данных рекомендаций.
Методы. Была сформирована рабочая группа, в которую вошли 12 медицинских экспертов (из них 8 докторов медицинских наук, 4 кандидата медицинских наук по специальностям "гериатрия", "клиническая фармакология", "внутренние болезни", "гастроэнтерология", "кардиология"). Процесс разработки рекомендаций включал последовательный отбор релевантной информации из литературы, аналитические обзоры клинических исследований по НПР ИПП [32-34] (см. приложение 1), депрескрайбингу ИПП [35] (см. приложение 2), детальный сбор информации из личных встреч членов рабочей группы, онлайн и телефонных консультаций. Команда уточняла содержание документа и отдельных рекомендаций с помощью обсуждения и обобщения клинических представлений для выработки ответа на основные положения документа, особенно спорные и нерешенные вопросы. Проект протокола был распространен в профессиональных ассоциациях (Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Общество фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии, Ассоциация клинических фармакологов, Российское научное медицинское общество терапевтов, другие ассоциации будут добавляться по мере обсуждения протокола) и среди практикующих врачей для изучения проекта протокола и оценки изменений, сделанных на каждом этапе. Был разработан алгоритм, соответствующий данному руководству.
Рекомендации. Этот протокол рекомендует выполнять депрескрайбинг ИПП (снижение дозы, отмена, интермиттирующая терапия, прием “по требованию”) у взрослых людей пожилого и старческого возраста (60 лет и старше), кто принимает ИПП более 4-8 недель для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), неосложненной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (после подтверждения факта рубцевания язвенного дефекта и стойкого купирования клинической симптоматики), более 4 недель лечения неосложненного эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), для лечения некоторых других состояний, ассоциированных с гиперсекрецией соляной кислоты в желудке, более 2 недель для лечения инфекции H.pylori, больше времени, необходимого для профилактики стрессовых язв, при условии стойкого купирования клинической симптоматики заболевания, обусловившего риск ульцерогенеза.
Рекомендации не применимы для пациентов, которые имеют следующие заболевания (даже в анамнезе): пищевод Баррета, рефлюкс-эзофагит степени С или D, кровотечения из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, осложненное течение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, некоторые другие серьезные патологические состояния, связанные с гиперсекрецией соляной кислоты в желудке (синдром Золлингера-Эллисона и др.), заболевания, требующие назначения сопутствующей терапии НПВП (в том случае, если отмена НПВП невозможна), антиагрегантами и/или антикоагулянтами, системными глюкокортикостероидами (в том случае, если клиническая ситуация диктует необходимость продолжения приема соответствующих лекарственных средств (ЛС)).
Вывод. Протокол предоставляет практические рекомендации для принятия решений о том, когда и как снижать дозу или прекращать применение ИПП у пациентов пожилого и старческого возраста. Рекомендации подразумевают под собой не жесткое предписание, а помощь практикующему врачу в принятии решений при взаимодействии с пациентом и/или его родственниками (лицами, осуществляющими уход за пациентом).
Целевая аудитория включает в себя врачей первичного звена (врачей общей практики, терапевтов, гериатров, гастроэнтерологов, клинических фармакологов и врачей других специальностей, которые ведут пациентов, принимающих ИПП), фармацевтов, медицинских сестер.
Целевая популяция пациентов данного протокола представляет собой взрослых людей 60 лет и старше, кто принимает ИПП более 4-8 недель для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), неосложненной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (после подтверждения факта рубцевания язвенного дефекта и стойкого купирования клинической симптоматики), более 4 недель лечения неосложненного эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), более 2 недель для лечения инфекции H.pylori, больше времени, необходимого для профилактики стрессовых язв, при условии стойкого купирования клинической симптоматики заболевания, обусловившего риск ульцерогенеза, при прекращении сопутствующей терапии НПВП, антитромботическими препаратами, при отсутствие показаний к применению ИПП (в том числе самолечение).
Руководство неприменимо для пациентов с пищеводом Баррета, с тяжелым эзофагитом до эпителизации эрозий (эндоскопическая стадия С или D, подробнее – см. приложение 3), с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, с осложненным течением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, с некоторыми другими серьезными патологическими состояниями, связанными с гиперсекрецией соляной кислоты в желудке (синдром Золлингера-Эллисона и др.). Также описаны отдельные факторы риска, которые оправдывают использование ИПП и не рекомендуют депрескрайбинг ИПП в такой клинической ситуации: сопутствующая терапия НПВП (в том случае, если отмена НПВП невозможна), антиагрегантами и/или антикоагулянтами, системными глюкокортикостероидами (в том случае, если клиническая ситуация диктует необходимость продолжения приема соответствующих ЛС).