В основе ВВ ТЛТ лежит введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – препарата Актилизе® (МНН – алтеплаза), производитель – Берингер Ингельхайм, зарегистрированного Министерством здравоохранения Российской Федерации на основании крупных международных рандомизированных контролируемых исследований с участием многих тысяч пациентов и вошедшего в международные и российские рекомендации для ВВ ТЛТ.
Ключевым фактором обеспечения эффективности реперфузионной терапии ишемического инсульта (ИИ) является максимально быстрое оказание необходимой медицинской помощи. Выполнение ВВ ТЛТ возможно только при условии нахождения пациента в рамках временного окна – 4,5 часа после появления симптомов. Поэтому основным принципом работы сосудистого центра (СЦ), оказывающего медицинскую помощь пациентам с острым ИИ, является минимизация временных потерь и предельное сокращение времени: «от двери до иглы» (не должно превышать 40 мин).
Для большего охвата пациентов «терапевтического окна» и проведения ВВ ТЛТ возможно внедрение системы телетромболизиса (при наличии регионального документа, регламентирующего проведение телемедицинской консультации) и догоспитального тромболизиса в условиях мобильного инсультного блока (МИБ).
При поступлении пациента с подозрением на острый ИИ в пределах терапевтического окна экстренно с максимальным сокращением времени от двери до иглы проводится:
- клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS;
- контроль АД не реже чем каждые 15 мин; в случаях, когда САД >185 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст., необходима коррекция АД;
- проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, определением уровней гликемии, АЧТВ, тромбинового времени (ТВ) и МНО) (при наличии к моменту транспортировки пациента в СЦ данных о пациенте, поступивших по каналу единой информационной системы, при условии ее формирования, соответственно коду «Инсульт», об отсутствии фоновой соматической патологии, влияющей на гемостаз, или указания на прием антикоагулянтов может быть достаточной оценка только уровня гликемии и количества тромбоцитов в крови);
- установка периферического венозного катетера (оптимально – двух для возможности параллельно ВВ ТЛТ фармакологической поддержки или введения контраста для оценки состояния сосудов и перфузии);
- проведение нейровизуализации (табл. 1). Основным инструментом диагностики инсульта является РКТ (высокопольная МРТ) головного мозга. В рутинной практике в виду скорости проведения диагностического исследования следует отдавать предпочтение именно РКТ, а не МРТ. Целевое время «от двери до РКТ» должно составлять не более 20 мин.
Таблица 1. Экстренная (по cito) визуализация мозговой ткани и церебральных артерий у больного инсультом
| Группа | Диагностика |
| Нейровизуализация у больных инсультом с неврологическим дефицитом ≥6 баллов по NIHSS | 0-4,5 ч: - РКТ головного мозга
- РКТ-ангиография (выполняется после в/в болюса алтеплазы или незамедлительно при противопоказаниях к ВВ ТЛТ, если отсутствуют противопоказания для эндоваскулярных технологий реканализации или для введения контраста)
4,5-6 ч: - РКТ головного мозга
- РКТ-ангиография
|
| Нейровизуализация у больных инсультом с неврологическим дефицитом ≥10 баллов по NIHSS | 6-24 ч: - РКТ головного мозга
- РКТ-ангиография
- РКТ в перфузионном режиме (в случае выявления окклюзии ВСА или М1-сегмента СМА) или МРТ в диффузионном и перфузионном режимах
|
| Исследование церебральных сосудов (при принятии решения об эндоваскулярном лечении) | Субтракционная дигитальная ангиогр афия (у больных с NIHSS >6 баллов и подтвержденной окклюзией ВСА или М1-сегмента СМА по данным РКТ-ангиографии) |
| Нейровизуализация у больных инсультом | > 24 ч: |