Бронхолитическая терапия показана больным с клинически или инструментально подтвержденной бронхиальной обструкцией. При ее отсутствии бронхолитическая терапия нецелесообразна и может быть сопряжена с нежелательными побочными эффектами. Возможно использование короткодействующих ингаляционных α-адреномиметиков, М-холинолитиков или их фиксированных комбинаций, однако такой подход чреват невольной передозировкой, особенно у лиц, впервые получающих подобную терапию. Рационально использование двойной бронходилатации с фиксированной комбинацией пролонгированных α-адреномиметиков и М-холинолитиков (Аноро, Спиолто, Ультибро). В ряде случаев у лиц, перенесших COVID-19, страдающих ХОБЛ, может наблюдаться обострение ХОБЛ. В этом случае необходимо проанализировать характер обострения (усиление бронхиальной реактивности, нарастание сердечной недостаточности, бактериальная инфекция, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.) и помимо специфической терапии увеличить объем бронхолитической терапии, облегчить доставку лекарств путем использования небулайзера и в ряде случаев добавить ингаляционную или пероральную стероидную терапию.
Инфекция COVID-19 способствует повышению бронхиальной реактивности, что может провоцировать ухудшение течения сопутствующей бронхиальной астмы. В этом случае целесообразно увеличить объем базисной медикаментозной терапии на одну ступень сроком на 1-2 месяца.
Муколитическая терапия показана пациентам с сохраняющимся кашлем с трудно отделяемой мокротой. Муколитики (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и эрдостеин) разжижают мокроту и стимулируют мукоцилиарный клиренс. N-ацетилцистеин обладает выраженным антиоксидантным действием, но не может назначаться одновременно с антибиотиками.
В редких случаях при изнуряющем непродуктивном кашле возможно назначение некодеиновых противокашлевых препаратов (бутамират).
Сохраняется дискуссия по поводу назначения пероральной стероидной терапии больным, перенесшим COVID-19. С одной стороны, налицо нередко длительно сохраняющиеся морфологические изменения в легких, проявляющиеся в виде феномена «матового стекла» на компьютерной томограмме, что в значительной мере отражает позднее и медленное развитие экссудативной фазы воспаления, и общевоспалительные изменения (слабость, субфебрильная лихорадка, снижение аппетита), которые не дают достаточных оснований для подозрений на присоединение бактериальной инфекции. С другой стороны, известны побочные эффекты пероральной стероидной терапии (гастропатии, артериальная гипертензия, гипергликемия и возможное обострение бактериальной инфекции).
Тем не менее, мы придерживаемся взгляда о целесообразности применения длительной (1-1,5 мес.) низкодозовой (4-8 мг метилпреднизолона) пероральной стероидной терапии у лиц с сохраняющимися феноменом «матового стекла» на компьютерной томограмме и общевоспалительными изменениями. Такой подход получает все больше оснований в связи с патоморфологическими данными, свидетельствующими о чрезвычайной схожести поражения легких при COVID-19 с легочными васкулитами, при которых традиционно применяется стероидная терапия. В любом случае назначение стероидной терапии должно учитывать пользу и риск и оформляться решением консилиума.
Назначение высоких доз стероидов и моноклональных анти-интерлейкин 6 антител (тоцилизумаб) с целью борьбы с «цитокиновым штормом» на этапе реабилитации не актуально.
При нетяжелой легочной гипертензии (давление в легочной артерии до 50 мм рт. ст.) можно рассчитывать на постепенное снижение по мере течения заболевания без дополнительного медикаментозного вмешательства. При достаточно выраженной клинической симптоматике возможно использование диуретиков, амлодипина и силденафила. Назначение бозантана и простаноидов требуется при тяжелой и прогрессирующей легочной гипертензии.
Важно учитывать противовоспалительное действие ингибиторов ангитензинпревращающего фермента, связанное с частичной блокадой ангиотензина II, являющегося одним из важнейших участников воспалительного каскада. Доказано плейотропное противовоспалительное действие статинов, а также аддиктивное действие малых доз селективных β-блокаторов (сверхрегуляция) в отношении чувствительности α-адренорецепторов бронхов. Эти препараты в настоящее время не рассматриваются в качестве самостоятельных средств воздействия на респираторную систему, однако не надо игнорировать их доказанные свойства при выборе препаратов и фиксированных комбинаций при сопутствующих гиперлипидемии, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.