Для оценки риска кровотечений у пациентов с ФП, получающих ОАК, используются различные шкалы – HASBLED, HEMORR2HAGES, ATRIA, или Qbleed [55, 56]. Наиболее часто применяется шкала HASBLED (hypertension, abnormal renal/ liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile international normalized ratio, elderly, drugs/alcohol concomitantly) [57]. В ней учитывается наличие артериальной гипертонии, нарушения функции печении и/или почек, инсульта, кровотечения в анамнезе или предрасположенности к нему, лабильного МНО, пожилого возраста (≥65 лет), сопутствующее применение препаратов и/или употребление алкоголя. За каждый фактор присваивается 1 балл. Суммарный балл на HAS-BLED ≥3 соответствует высокому риску кровотечений, 1–2 – умеренному, 0 – низкому [53, 54]. Данная шкала прогнозирует риск развития больших кровотечений в течение одного года [53]. Под большим кровотечением в данном случае подразумевается кровотечение любой локализации, потребовавшее госпитализации и/или гемотрансфузии и/или ассоциирующееся со снижением содержания гемоглобина более чем на 2 г/л. По шкале HAS-BLED оценивается вероятность кровотечения у пациентов, принимающих варфарин (но не ПОАК), при этом она не позволяет прогнозировать риски развития ЖКК [57, 58].
Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) одобрило использование шкал HASBLED и HEMORR2HAGES в силу их простоты и удобства [59]. Шкалы ATRIA и HEMORR2HAGES имеют сходные параметры с HASBLED, однако не учитывают сопутствующий прием антиагрегантов. Также при применении этих шкал необходимо определение некоторых лабораторных и генетических маркеров. Ни одна из упомянутых шкал не была разработана для оценки риска кровотечений иных локализаций, помимо внутричерепных (в том числе для оценки риска кровотечений из ЖКТ); это связано с низкой распространенностью случаев таких кровотечений в популяции [60].
Шкала Qbleed [61] оценивает риск внутримозгового кровоизлияния или ЖКК из верхних отделов, в обоих случаях – до и после начала терапии варфарином. Однако существует более 14 вариантов расчета этого риска, кроме того, данная шкала не позволяет судить о вероятности кровотечений из нижних отделов ЖКТ (наиболее частые ЖКК), что делает ее использование непрактичным. В целом шкалы риска кровотечений имеют скромное ограниченное прогностическое значение в отношении вероятности ЖКК [62], несмотря на широкое их использование в реальной клинической практике.
Высокий риск желудочно-кишечных кровотечений
На сегодняшний день нет единой общепризнанной трактовки понятия «высокий риск ЖКК». Анализируя рекомендации Минздрава России [63, 64], можно сделать вывод, что под таковым понимается наличие у пациента следующих факторов:
- язвенной болезни или ЖКК в анамнезе;
- хронического использования НПВП или кортикостероидов;
- минимум двух из следующих признаков:
- возраст ≥65 лет;
- диспепсия;
- желудочно-пищеводный рефлюкс;
- инфицирование H. pylori;
- хроническое употребление алкоголя.