Масштабы применения антикоагулянтной терапии как инструмента профилактики тромботических осложнений неуклонно растут во всем мире, и в развитых странах доля лиц, использующих антикоагулянтные лекарственные средства, составляет 2% от общей численности населения [1, 2].
Первыми оральными антикоагулянтами (ОАК), внедренными в клиническую практику во второй половине прошлого столетия для применения у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), протезированными клапанами сердца, тромбозом вен конечностей, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), стали антагонисты витамина К (АВК) [2]. В дальнейшем появились прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) – дабигатрана этексилат (2009), ривароксабан и апиксабан (2011), эдоксабан (2013). Эти препараты имеют ряд преимуществ по сравнению с АВК, включая отсутствие необходимости мониторирования международного нормализованного отношения (МНО), а также меньший риск межлекарственных взаимодействий [2].
Вместе с тем терапия с применением как АВК, так и ПОАК способна приводить к развитию кровотечений в целом и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в частности, которые могут угрожать жизни пациента [2]. Данные о величине повышения риска развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на фоне применения антикоагулянтов разнятся в зависимости от дизайна исследований, но в среднем такой риск увеличивается в 1,45–2,8 раза [3, 4]. Так, в метаанализе [4], объединившем 43 клинических исследования и более 154 тыс. пациентов, было установлено, что в течение периода наблюдения (от 3 нед до 31 мес) назначение ПОАК сопровождалось ЖКК в 1,5% случаев, причем 89% из них являлись большими ЖКК, т.е. вели к снижению уровня гемоглобина на 20 г/л и более в течение 24 ч, требовали гемотрансфузии ≥2 единиц эритроцитарной массы, хирургического вмешательства или приводили к смертельному исходу.
ЖКК представляют собой один из наиболее часто встречающийся типов кровотечений у пациентов, получающих ОАК по поводу ФП, и, главное, несут за собой существенное бремя заболеваемости и смертности (5–15%) [5]. Несмотря на то что в последние годы наблюдается некоторое снижение частоты ЖКК (из верхних отделов – до 100 случаев на 100 000 населения, из нижних отделов – до 20 случаев на 100 000 человек), смертность от них остается высокой, находясь на уровне 10–20% [5, 6]. По данным опорных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), ПОАК в сравнении с варфарином демонстрируют различные риски развития ЖКК. В исследовании ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) [7] апиксабан показал сходный с варфарином риск ЖКК. В исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) [8] прием дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза/сут сопровождался большим риском ЖКК по сравнению с варфарином (относительный риск (ОтнР) 1,50; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,19–1,89); в то же время использование дабига трана этексилата в дозе 110 мг 2 раза/сут ассоциировалось лишь с тенденцией к повышению риска ЖКК, не достигая при этом статистической значимости (ОтнР 1,10; 95% ДИ: 0,86–1,41). В исследовании ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) [9] большие ЖКК статистически значимо (p <0,001) чаще встречались в группе ривароксабана (3,2%), чем в группе варфарина (2,2%). Наконец, в исследовании ENGAGE AF-TIMI (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction Study) [10] было выявлено, что в сравнении с варфарином использование эдоксабана в низкой дозе (30 мг) ассоциируется со снижением на 33% риска больших ЖКК (p <0,001), тогда как применение эдоксабана в дозе 60 мг вело к повышению риска ЖКК на 23% (p=0,03).
Отделы ЖКТ, в которых те или иные ОАК преимущественным образом способны вызывать кровотечения, также разнятся [11]. Так, кровотечения из верхних отделов ЖКТ чаще индуцирует варфарин, тогда как среди пациентов с большими кровотечениями на фоне дабигатрана этексилата у 53% зафиксированы кровотечения из нижних отделов пищеварительной трубки [12]. Среди больных, получающих апиксабан и ривароксабан, чаще встречаются кровотечения из верхнего этажа ЖКТ (для апиксабана в 63% случаев, для ривароксабана – в 76%) [7, 13]. На фоне применения эдоксабана частота ЖКК из верхних и нижних отделов ЖКТ сопоставима [10].
Принимая во внимание вышеописанные факты, экспертами Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) и Национального общества профилактической кардиологии был разработан Консенсус, цель которого – освещение современного состояния вопроса гастроэнтеропротекции у пациентов, получающих ОАК.