Схемы эрадикации H. pylori

Выбор варианта лечения определяется чувствительностью штаммов H. pylori к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину, а также данными о локальной эффективности схем терапии.

Стандартная тройная терапия с кларитромицином может быть назначена в регионах, где резистентность H. pylori к кларитромицину менее 15%. Применение метронидазола вместо амоксициллина в составе стандартной тройной терапии с кларитромицином сопровождается снижением эффективности эрадикации H. pylori из-за высокой распространённости резистентных штаммов к метронидазолу (более 40%), что ограничивает использование данной схемы в настоящее время. Квадротерапия с висмутом и сочетанная терапия рекомендуются в регионах, где резистентность H. pylori к кларитромицину более 15%.

Распространенность антибиотикорезистентности H. pylori в России изучена не во всех регионах. Однако имеющиеся данные демонстрируют межрегиональные и динамические различия чувствительности H. pylori к основным антимикробным компонентам схем терапии. По данным 2020 года, показатель обобщённой устойчивости H. pylori к кларитромицину свидетельствует о низкой резистентности в России и позволяет рассматривать стандартную тройную схему эрадикационной терапии в качестве терапии первой линии. Однако широкое применение макролидов при лечении COVID-19 могло привести к значимому росту резистентности H. pylori к кларитромицину. Данные многоцентрового исследования «Hp-EuReg» свидетельствуют об утрате эффективности стандартной тройной терапии, если данную схему не усиливать препаратом висмута. Кроме того, в России выявляется высокий уровень резистентности H. pylori к левофлоксацину до 20%.

Первая линия антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (омепразол 20-40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) с добавлением четвертого компонента – висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки продолжительностью 14 дней.

Висмут имеет синергетический эффект с антибиотиками, и преодолевает резистентность H. pylori к кларитромицину. Кроме того, препарат висмута снижает частоту развития антибиотик-ассоциированной диареи. В регионах с неизвестной резистентностью к кларитромицину следует использовать тройную терапию, усиленную висмута трикалия дицитратом.

Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в сутки) повышает эффективность антихеликобактерной терапии (оптимизированная тройная терапия).

Эзомепразол и рабепразол имеют преимущества в регионах с высокой распространенностью быстрых метаболайзеров. Предпочтительно использование ИПП, инструкция которых допускает использование двойных доз в схемах эрадикации.

Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии. Ряд мета-анализов РКИ показал эффективность определенных штаммов пробиотиков в повышении эффективности, переносимость терапии, и комплайенса больного: Saccharomyces boulardii в стандартной дозе в течение 14 дней, или Lactobacillus reuteri DSMZ17648, или Lactobacillus acidophilus LA-5 и/или Bifidobacterium spp., и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в течение одного месяца. Отмечен эффект пробиотиков, содержащих комбинацию ди-, олиго- и полисахаридов (фруктоолигосахариды, гуммиарабик, лактитол), в стандартных дозах в течение одного месяца.

Второй вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда, а также в регионах, где резистентность H. pylori к кларитромицину более 15%). Квадротерапия с висмутом: один из ИПП в стандартной дозировке, тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки), метронидазол (500 мг 3 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 14 дней.