Нутритивная поддержка представляет собой комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватного питания, устранение метаболических нарушений.
Для обеспечения адекватной нутритивной поддержки необходимы:
1) оценка нутритивного статуса пациента и его нутритивных потребностей;
2) определение безопасного способа доставки и введения питательных веществ;
3) мониторинг эффективности нутритивной терапии.
Оценка нутритивного статуса
Для оценки нутритивного статуса всем пациентам при поступлении необходимо проводить оценку по шкале с использованием шкалы NRS 2002 (Приложение 29). Если оценка по шкале NRS 2002 не менее 3 баллов, то проводится оценка критериев нутритивной недостаточности на основании данных анализа крови (общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты крови), ИМТ.
Степень выраженности питательной недостаточности
| Степень питательной недостаточности | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Альбумин, г/л | 35–30 | 30–25 | <25 |
| Общий белок, г/л | 60–55 | 55–50 | <50 |
| Лимфоциты клеток в 1 мл3 | 1800–1500 | 1500–800 | <800 |
| Дефицит массы, % идеальной массы тела (рост — 100) | 11–10% | 21–30% | <30% |
| ИМТ | 19–17,5 | 17,5–15,5 | <15,5 |
Для оценки нутритивных потребностей пациента рекомендуется использовать непрямую калориметрию. При отсутствии возможности проведения данного исследования необходимо использовать расчетные значения основных энергетических потребностей (ОЭП), полученные на основании формулы Харриса–Бенедикта. В первые 24–48 ч от момента поступления энергетические потребности пациента можно определить по упрощенной формуле 25–30 ккал/кг в сутки.
Формула Харриса–Бенедикта:
Мужчины: ОЭП (ккал/сут) = 66,5 + (13,8 × М) + (5 × Р) — (6,8 × В).
Женщины: ОЭП (ккал/сут) = 655,1 + (9,6 × М) + (1,8 × Р) — (4,7 × В).
(М — фактическая масса тела, кг; Р — рост, см; В — возраст, лет.)
Для определения потребностей пациента в нутриентах можно использовать различные компьютерные программы, проводящие расчет на основании антропометрических данных, данных лабораторных исследований крови с учетом сопутствующей патологии у каждого конкретного пациента.
Для оценки метаболизма, для оценки состояния процессов анаболизма/катаболизма в организме пациента необходимо оценивать азотистый баланс (разность между количеством азота, который попадает в организм с пищей, и количеством азота, выводимого из организма с мочой, калом и пóтом). Доступным маркером для оценки азотистого баланса является содержание мочевины в моче (в норме составляет 233–331 ммоль/сут): повышенное выделение мочевины с мочой свидетельствует об отрицательном азотистом балансе, пониженное — о положительном.
Определение безопасного способа доставки и введения нутриентов
Питание пациента может осуществляться энтеральным и парентеральным путем. Энтеральное питание физиологично и при отсутствии противопоказаний более безопасно по сравнению с парентеральным способом нутритивной поддержки. Прекращение поступления в просвет желудочно-кишечного тракта пищевого комка приводит в течение нескольких суток к развитию атрофии слизистой оболочки, бактериальной транслокации с последующим развитием системных инфекционных осложнений. Во всех случаях при выборе способа нутритивной поддержки при отсутствии противопоказаний к энтеральному питанию предпочтение должно отдаваться именно этому способу кормления.
Абсолютные противопоказания к применению энтерального питания:
- острая хирургическая патология (перфорация полого органа, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит);
- острый панкреатит;
- тяжелые формы мальабсорбции;
- терминальное состояние.
Относительные противопоказания к полному энтеральному питанию:
- частичная обструкция кишечника;
- тяжелая неукротимая диарея;
- наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут;
- тяжелый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы.
Пути проведения энтерального питания:
- зондовое (через назогастральный или назоеюнальный зонд);
- через гастростому или через энтеростому (Нутризон♠, Нутризон Энергия♠, Диазон НЕНР для больных сахарным диабетом);
- для больных с хроническими ранами и пролежнями имеет преимущество специализированный продукт Нутризон эдванст Кубизон♠ с комплексом витаминов А, С, Е, аргинином, цинком и селеном, который доказанно улучшает показатели комплексной терапии пролежней (Decubison study, РНИ 34-0218, 17.2021);
- пероральный:
- обычная диета;
- метод сипинга (Нутридринк♠ Тетрапак 200 мл со вкусом шоколада, клубники, ванили).